الكوليرا Cholera، مرض بكتيري مُعدي قصير الأمد، يُصيب الجهاز الهضمي وبصفة خاصة يُصيب الأمعاء الدقيقة، حيث يقوم بالتكاثر وسطها وإفراز سموم تؤثر على عملها فيجعلها تفرز السوائل والأملاح بكميات كبيرة جدا ً.
يُصنف كأحد الأمراض المحجرية التي قد تسبب أوبئة في حال عدم السيطرة عليها.
فهرس |
بكتيريا الكوليرا، تعيش لفترات طويلة في المياه غير النظيفة والأماكن الرطبة، تتأثر بالحرارة والأحماض بشدة.
يظل الإنسان معديا منذ ظهور الأعراض عليه وحتى الشفاء التام.
إسهال شديد مفاجئ بدون آلام في البطن يتبعه قيء، ينتج عنه فقدان الجسم لكميات كبيرة من الماء والأملاح، والتي تؤدي بدورها إلى خلل في وظيفة الكلى والفشل الكلوي، وصدمة فقدان سوائل قد تؤدي إلى الوفاة في حالة عدم التعويض السريع لهذه السوائل المفقودة.
تعويض السوائل المفقودة والأملاح، وكذلك التداوي بالمضادات الحيوية.
الإجراءات العامة:
تجاه المريض:
تجاه المخالطين:
يتم حصر المخالطين ووضعهم تحت المراقبة والملاحظة المباشرة لمدة ستة أيام مع إعطائهم التطعيمات والمضادات الحيوية اللازمة وكذلك الكشف عنهم لاكتشاف حاملي الميكروب.
أن يتم التخلص الجيد من الفضلات الإنسانية وتعقيم المياه جيدا، أيضا يجب غلى المياه جيدا ويجب عدم أكل الخضروات غير المطبوخة جيدا، أو غير المغسولة وأن يتم أخذ التطعيم اللازم حتى يتم السيطرة على المرض من الإنتشار.
ـ دـ سيد احمد ـ الكوليرا ـ دار النشر العربي
شملت الدراسة مسح إحصائي عن مدى انتشار مرض الكوليرا في العراق وعدد المصابين وحاملي المرض وعدد الوفيات خلال الفترة من عام 1980 لغاية عام 2006 أي على مدى (26) عاماً. كما موضح في الجدول رقم (4) في الفصل الثالث والذي تم الحصول عليه من (وزارة الصحة/دائرة الصحة العامة والرعاية الصحية الاولية/مركز السيطرة على الامراض الانتقالية) وبالاعتماد على نتائج هذه الدراسة العائدة للطالبة (نور الايمان فاضل/ معهد الهندسة الوراثية والتقنيات الاحيائية للدراسات العليا/جامعة بغداد) والتطابق مع دراسة عدد من الباحثين للاعوام السابقة (الكرخي,2001 ; القريشي,2001 ; دياب, 2001 ; جابك, 2000 Amili ، 2001; Yousif ،1993; - (Al ومن خلال الزيارات الميدانية التي قام بها عدد من منتسبي (دائرة شؤون المحافظات ، دائرة بيئة بغداد/ وزارة البيئة) لمحافظة بغداد والمحافظات الاخرى تبين إن مرض الكوليرا من الأمراض المتوطنة في العراق وان اعلى عدد للإصابات المسجلة كانت في عامي (1998-1999) وان انتشار المرض يزداد خلال الفترات المناخية الدافئة وفي فترات الحروب. وخلال الفترة من 1/11/2003 ولغاية 1/3/2004 م وفي (مختبر الصحة العامة المركزي/في محافظة بغداد) تم تشخيص وعزل (11) عزلة بكتيرية فقط معزولة عزلاً أولياً من براز لأشخاص مصابين في محافظة بغداد وذلك من خلال الدراسة حيث تم استخدام الأوساط الانتقائية والاختبارات الكيموحيوية والفحوص المصلية ونظام (Api20) وعن طريق هذه الاختبارات تم تشخيص 9 عزلات بكتيرية فقط تعود إلى النوع (Vibrio cholerae), ثمانية ( 8 ) من هذه العزلات اي (88,8 %) تعود إلى النمط المصلي الملزن O1 وعزلة واحدة تعود للنمط المصلي غير الملزن NAG وبنسبة (11,1 %). كذلك تم التحري عن بعض الفعاليات الحيوية لعزلات ضمات الكوليرا كإنتاج الهيمولايسين, انتاج إنزيم اليوريز, إنتاج إنزيمات البروتييز الخارجية (الجلاتينيز), الفوسفولايبيز, وامتلاك البكتريا لعامل الاستيطان الأول المقاوم لسكر المانوز. وأظهرت النتائج ما يلي : أ- جميع العزلات منتجة للهيمولايسين من نوع ألفا (α-hemolysin) في حين لم تنتج أياً منها الهيمولايسين من نوع بيتا .( β-hemolysin ) ب- كما تبين عدم قدرة أيـاً من هذه العزلات على إنتاج إنزيم اليوريز(Urease). ت- ظهر ان (7) فقط من هذه العزلات وبنسبة (77,7 %) قادرة على إنتاج انزيمات البروتييز الخارجية(protease). ث- ان (6) عزلات (66,6 %) تملك القدرة على إنتاج إنزيم الفوسفولايبيز(phospholipase). ج- ان (4) عزلات (44,4 %) تمتلك عامل الاستيطان الأول المقاوم لسكر المانوز.
يعد مرض الكوليرا ( الهيضة) cholera من الأمراض الخطيرة الواسعة الانتشار في العالم لكونه من أمراض الإسهال الوبائية والمتوطنة في كثير من دول العالم ولاسيما في البلدان النامية. كما إن مرض الكوليرا تسببه أنواع وأنماط مصلية مختلفة من بكتريا (Vibrio cholerae) وخلال ما يقرب الثلاث عقود الأخيرة ونتيجة ً للمحن والظروف العصيبة التي مرت على شعبنا من حروب وحصار امتد لأكثر من عشر سنوات فقد تزامن حدوث مثل هذه الأمراض الوبائية في تلك الفترات, إذ كان لشحه المياه الصالحة للشرب وعدم كفاءة تعقيمها لقلة مواد ووسائل التعقيم بسبب الحصار الاقتصادي فضلا ًعن تدمير البنية التحتية لقطرنا نتيجة للحروب الطاحنة التي مر بها ومن ضمنها تدمير شبكات الصرف الصحي وشبكات مياه الشرب وللأعمال التخريبية التي لحقت بها خاصة خلال وبعد الحرب الأخيرة فضلا عن ضعف المناعة ،لكل هذه الأسباب والعوامل التي كان لها الأثر الملحوظ في انتشار مرض الكوليرا من جديد في معظم محافظات قطرنا وأن مئات الأطفال والتي تقل أعمارهم عن عشر سنوات كانوا هم الأكثر عرضة للإصابة بهذا المرض إضافة للفئات العمرية الأخرى ومن كلا الجنسين الذكور والإناث. ونظراً لكون مرض الكوليرا من الأمراض المسببة للجفاف والذي بدوره يؤدي إلى الموت خاصة في الحالات الشديدة والغير معالجة, كذلك لظهور عدة أنماط مصلية من هذه البكتريا (Vibrio cholerae) وظهور أنماط مقاومة للمضادات الحيوية نتيجة للاستخدام الواسع والعشوائي الغير رشيد للمضادات الحيوية وتكرار استخدام المضاد الحيوي نفسه ولفترة طويلة في معالجة مرض الكوليرا وبعض الحالات المرضية الأخرى ادى وبصورة ملحوظة إلى شيوع ظاهرة المقاومة لتلك المضادات الحيوية من قبل البكتريا المرضية وظهور سلالات ذات تحمل عالي للمضادات الحيوية.
الهدف او الغرض من الدراسة:- 1. إجراء مسح على مدى انتشار مرض الكوليرا في العراق لأكثر من عقدين من الزمان. 2. توصيف بكتريا Vibrio cholerae المعزولة محلياً. 3. التحري عن بعض العوامل والفعاليات الحيوية التي تزيد من ضراوة البكتريا في إحداث المرض. 4. التحري عن عامل الاستيطان الأول المقاوم لسكر المانوز.
مرض الكوليرا ( الهيضة)Cholera : يتميز مرض الكوليرا ذا حدة مرضية عالية وهو أحد امراض الاسهال المهمة واحيانا يكون الاسهال مميت تسببه ضمات الكوليرا (Vibrio cholerae) يتميز المرض بهجوم مفاجيء حاد مصحوب باسهال مائي غزير شبيه بماء الرز watery rice و يستمر طوال فترة الاصابة ويعد الماء والغذاء الملوثان بالضمات المصدران الأساسيان لانتشار المرض ويعد السياح والحجاج والمهربين من أخطر حاملي المرض كذلك تنتقل عن طريق التجارة اذ تسهم في نقله ونشره بين الأقطار المختلفة كما يعد الانسان المضيف الطبيعي الوحيد للضمات. لقد اكدت الدراسات الحديثة على ان أكثر من نصف سكان العالم يعيشون في مناطق موبؤة بمرض الكوليرا فقد هاجم مسبب المرض مناطق مختلفة من العالم بشكل وبائي متقطع sporadic epidemic او بشكل منتشر explosive وفي أكثر الأحيان يكون متوطن endemic أو قد يظهر بشكل وباء متفشي pandemic في عدد من دول العالم.
نبذة تاريخية عن بكتيريا ضمات الكوليرا (Vibrio cholerae) : أكتشفت بكتيريا (Vibrio cholerae) من قبل العالم (روبرت كوخ) عام 1883 وذكر بان العالم Filippo Pacini كان قد لاحظها قبل العالم كوخ عام 1854 في النسيج الطلائي المتساقط من امعاء المرضى الذين ماتوا بسبب مرض الكوليرا في مدينة فلورانس في إيطاليا وكان أول من وصف وباء الكوليرا Garcia del Hereto في الهند عام 1563 في مدينةGoa . تستوطن بكتيريا ضمات الكوليرا في مناطق عديدة من العالم فهي متوطنة في جنوب شرق اسيا في الهند والبنغال وتنتقل إلى مناطق اخرى من العالم بشكل موجات وبائية ولا سيما في المناطق الحارة مسببة مرض الكوليرا المعروف منذ القدم بمرض الهيضة والتي سبب هلاكات بشرية هائلة عبر التاريخ ولايزال يعتبر من المشاكل الصحية العالمية الخطيرة.
التسمية و التصنيف: تسبب بكتيريا (Vibrio cholerae) الاصابة بمرض الكوليرا وهذه البكتريا تعود إلى جنس Vibrio التابعة إلى عائلة الحلزونيات سابقاً والى عائلة الضمات Vibrionaceae حالياً والتي تضم 5 أجناس هي: (Vibrio, Aeromonas, pseudomonas, Photobacterium, Lucibacterium) اذ تعد الأجناس الثلاث الأولى المرضية للأنسان ويمكن التفريق بين هذه الأجناس من خلال (عدد الأسواط ومواقعها وطريقة ترتيبها على سطح الخلية مع قابلية انتاج انزيم Oxidase وتمثيل الكاربوهيدرات وتمثيل الغاز). أشتق أسم الجنس Vibrio لهذه البكتريا من الكلمة اللاتينية Vibrare التي تعني التذبذب نظراً لكون حركة هذه البكتريا عموماً هي بشكل اهتزازي تذبذبي vibration اما أسم النوع cholerae فيعني ان المرض مقتصر على الأنسان. - تتشابه عائلة الضمات Vibrionaceae مع العائلة المعوية Enterobacteriaceae في بعض الصفات الفيزيائية والكيميائية حيث ان كلاهما سالبة لصبغة الغرامnegative Gram stain ومنتجة لأنزيم Catalase ولكونهما من الممرضات المعوية Enter pathogen وتسبب الاسهال ويمكن التمييز بينهما عن طريق اجراء اختبار Oxidase التي تكون موجبة للضمات وسالبة بالنسبة للبكتريا المعوية - كما يمكن تمييز Vibrionaceae عن جنس Aeromonas و هذا الجنس من أكثر الأجناس ضمن العائلة الواحدة التي تشابه جنس Vibrio حيث لهما نفس الصفات الزرعية على نفس الأوساط الأنتخابيةSelective media لذا يصعب التمييز بينهما على هذه الأوساط الا انه يمكن اجراء عدد من الأختبارات للتمييز بينهما كما هو موضح في جدول رقم (1).
جدول رقم (1): أهم الأختلافات بين جنسي Vibrio و Aeromonas .
Aeromonas Vibrio Characteristic -ve +ve Sensitivity to O/129 +ve -ve Arginine hydrolysis -ve +ve Lysine decarboxylase -ve +ve Ornithine decarboxylase +ve -ve Gas from glucose +ve +ve Growth without NaCl -ve +ve Growth in 6% NaCl و يقسم جنس Vibrio اعتماداً على احتياج البكتريا لملح كلوريد الصوديوم في نموها إلى قسمين هي: 1. ضمات غير محبة للملوحة non-halophilic Vibrio : حيث تستطيع النمو على الأوساط الزرعية دون الحاجة إلى اضافة ملح كلوريد الصوديوم مثل ضمات الكوليرا (O1) وضمات الكوليرا غير المتلازنة. 2. ضمات محبة للملوحة halophilic Vibrio : وهي التي تنمو على الأوساط الزرعية المضاف اليها ملح كلوريد الصوديوم ولا تستطيع النمو بدونها مثل V.parahaemolyticus و V. vulnificus وV.mimicus .
مواطن معيشتها وصفاتها الشكلية و احتياجاتها للنمو: ان الموطن الطبيعي لضمات الكوليرا هي المياه العذبة والمالحة حسب النوع وتكون حرة المعيشة ، بعض الأنواع مرضية واخرى غير مرضية ويعتبر جنس Vibrio من اكثرها امراضية للأنسان (Collins etal,1976) ويضم هذا الجنس أكثر من 33 نوعاً ومن أهم صفاتها انها تمتلك سوط قطبي مفرد غير مكونة للسبورات (non-spore forming) ومخمرة لسكر الكلوكوز بدون انتاج غاز كما ان لها القدرة على النمو في الأوساط الفقيرةminimum media اي انها اولية التغذية prototroph. اما صفاتها الشكليه فتظهر بشكل عصيات صغيرة منحنية curved او شبيه بالضمة comma-like او بشكل حرف S ذات نهايات مستديرة او مدببة ،ذات ابعاد (3-1.5) مايكرون طولاً و (0.5-0.4) مايكرون عرضاً وتكون متحركة سريعة ونشطة لامتلاكها لسوط قطبي مفرد وتترتب بشكل مفرد او ازواج او سلاسل من البكتريا ويتحول الشكل المنحني او الضمي إلى الشكل المستقيم عند تكرار زرع البكتريا على الأوساط الزرعية لعدة مرات subculture وتنمو في مدى واسع من درجات الحرارة يتراوح ما بين (40-16) مº الا ان الدرجة المثلى لنموها هي 37 مº في حين انها تموت بدرجة 56 مº لمدة نصف ساعة كما يتراوح الأس الهيدوجيني pH لنموها ما بين (9.1-8.2) وهي حساسة للحموضة حيث انها تقتل في pH اقل من 5 ، ان الاشخاص المصابين بالقرحة المعدية فقط لا يصابون بضمات الكوليرا وذلك لزيادة نسبة الحامضية في المعدة ولكن الاشخاص المصابين بالقرحة المعوية يمكن اصابتهم وذلك لان محيط الامعاء قاعدي.وتتميز بكونها مخمرة لسكر (sucrose ، mannose, dextrose,trehalose ،mannitol ،glucose) بدون انتاج غاز غير مخمرة لسكر Lactose او تخمره ولكن ببطء وغير مخمرة لسكر (arabinose,dulcitol,inositol ( تنمو على معظم الأوساط الزرعية الاعتيادية والانتخابية selective والأغنائية enriched تحت ظروف هوائية وهي الأفضل لنموها كما يمكنها النمو في ظروف لاهوائية (اختياريةfacultative anaerobic ) كما تنمو في الأوساط الخالية من ملح الطعام NaCl وبوجوده ويعتبر تركيز 3% من NaCl هو الأمثل لنموها. اما شكلها على الاوساط الزرعية فتظهر:- 1- على وسط المغذي الصلب (Nutrient agar) وهو وسط اعتيادي بشكل مستعمرات محدبة وملساء بقطر 2-1 ملم دائرية وذات لون شفاف بعد حضانة لمدة 24 ساعة. 2- على وسط الماكونكي الصلب (MacConkey agar) وهو وسط تفريقي differential بشكل مستعمرات باهتة اللون ويتحول لونها إلى اللون الوردي بعد حضن لفترة طويلة لأنها تخمر سكر lactose ببطء بعد حضانة 24 ساعة. 3- على وسط الدم الصلبBlood agar) ) وهو وسط اغنائي بشكل مستعمرات داكنة اللون نتيجة تحلل الدم فارزة انزيم haemolysin كما هو الحال في النمط الحيوي للطور بينما لايظهر النمط الحيوي التقليدي ذلك لأنه لا يفرز هذا الأنزيم. 4- اما على الأوساط الانتخابية مثل وسط (Thiosulfate-Citrate -Bile salt- Sucrose (TCBS) agar) فتظهر مستعمراتها بعد حضن 24 ساعة مسطحة flat صفراء اللون لتخميرها لسكرSucrose وبقطر3-2 ملم و باستمرار الحضانة يتحول لون المستعمرات إلى الأخضرلأستهلاك سكر sucrose ، كما يعتبر وسط الببتون القاعدي السائل Alkaline peptone water من الأوساط الأغنائية الخاصة بضمات الكوليرا والمنشطة لها.
تنميط بكتريا (Vibrio cholerae): يوجد نوعين من بكتريا V.cholerae وهما: 1- بكترياV. cholerae فارزة للسموم Toxigenic V.cholerae . 2- بكترياV. cholerae غير فارزة للسموم Non-toxigenic V.cholerae وتشمل ضمات الكوليرا ايضا على مجموعتين رئيسيتين هما: 1. ضمات الكوليرا الحقيقية (المتلازنة) True V. cholerae : وتشتمل على الضمات التابعة للنمط المصلي O1 المسؤولة عن احداث مرض الكوليرا الأسيويAsiatic cholera حيث انها لاتحتوي على المستضد الكبسولي لاتحتوي على الكبسول (capsule). 2. ضمات الكوليرا غير المتلازنة non-agglutinin V.cholerae : وتشتمل على جميع ضمات الكوليرا 02-0138 اي جميع الانماط عدا النمط المصلي O1 وهي المسؤولة عن احداث اعراض مرض شبيه بمرض الكوليرا الا أنه أقل امراضية و خطورة من V.cholerae O1. * ضمات الكوليرا الغير متلازنة NAG تكون (اقل امراضية واقل خطورة ولكن أكثر مقاومة للعوامل الكيميائية من الكوليرا المتلازنة O1 ) وذلك لأمتلاكها للمستضد الكبسولي (capsule). * ان نسبة التشابه بين المجموعتين تصل إلى 90% الا أنه يمكن التمييز بينهما على اساس الأختلاف في التفاعلات المصلية التلازنية والناتجة عن الفروقات المستضدية.
التنميط الحيوي لبكتريا True V.cholerae يعتمد التنميط في هذا النوع على الأختلافات في بعض التفاعلات الكيموحياتية ويوجد نمطين حيويين يعودان للنمط المصلي O1 وهما: 1. النمط التقليدي Classical V.cholerae O1 : وهي المسؤولة عن احداث ستة أوبئة بمرض الكوليرا وتكون امراضيتها شديدة وخطرة. 2. نمط الطورEl-tor V.cholerae O1 :وهي المسؤولة عن احداث الوباء السابع بمرض الكوليرا في العالم عزلت لأول مرة عام 1905 في مخيم لحجاج مكة المكرمة في شبه جزيرة سيناء وسميت نسبة إلى اسم المنطقة التي عزلت فيها في سيناء ومنذ ذلك الحين ازدادت أهميتها لكونها اصبحت المسؤولة عن احداث الأوبئة الأخيرة في جنوب شرق اسيا وفي افريقيا وهي أكثر انتشارا من النمط التقليدي الذي بدأ بالأنحسار والجدول ( 2 ) يبين الأختلافات بين النمطين التقليدي والطور لضمات الكوليرا O1 .
El-tor Classica Characteristic + ve - ve Haemolysin + ve - ve Agglutination of chicken red cell - ve + ve Susceptibility to Polymyxin B + ve - ve Voges-proskauer - ve + ve Susceptibility to bacterophages IV + ve - ve Susceptibility to bacterophage V الجدول ( 2 ) يبين الأختلافات بين النمطين التقليدي والطور لضمات الكوليرا O1 كما ان نمط الطور هو المسبب لاغلب حالات الاسهال الكوليري في العراق والدول المجاورة فيما يعد النمط التقليدي هو الشائع في جنوب شرق اسيا كالهند . واشار Cruickshank وجماعته (1974) بان نمط الطور هو أكثر شيوعاً في احداث الأصابة لكن اقل امراضية من النمط التقليدي اذ تبلغ نسبة الوفيات في نمط الطور 1% في النمط التقليدي 10% وان عدد الحاملين لنمط الطور يفوق عدد الحاملين للنمط التقليدي كما ان نمط الطور أكثر مقاومة من النمط التقليدي للعوامل الكيميائية وانه يبقى في الطبيعة وعند الأشخاص المصابين لفترة اطول من التقليدي.
التنميط المصليSerotyping : يقسم النمط المصلي O1 بالاعتماد على المستضد O-Ag إلى ثلاث انماط تحت مصلية sub serotype هي Ogawa ،Inaba و Hikojima وهذا المستضد مكون من ثلاث أجزاء هي A,B,C حيث يمتلكOgawa (A,B) ويمتلك Inaba (A,C) ويمتلك Hikojima (A,B,C) كما ان كلا من النمطين الحيويين التقليدي والطور يحويان على الأنماط التحت مصلية الثلاث.
ضمات الكوليرا غير المتلازنة Non-agglutinin V.cholerae (NAG) : تم اكتشافها بعد سنة من اكتشاف كوخ للضمات الحقيقية على يد العالمين Frinkler & Prior عام 1884 حيث تسبب هذه البكتريا اعراضا مشابهة او مطابقة لأعراض الكوليرا الحقيقية وفي عام 1896 أوضح العالم Pfeiffer وجود ضمات كوليرا لا تتلازن مع المصل المضاد الخاص بضمات الكوليرا المسببة للكوليرا لذا اطلق على مثل هذه السلالات (ضمات الكوليرا غير المتلازنة ) والتي تشترك مع ضمات الكوليراO1 ببعض الصفات المظهرية والكيموحياتية عدا أنها تمتلك المستضد الكبسولي (K-Ag ) Capsular antigen الحساس للحرارة في حين لايمتلك النمط O1 ذلك. وقد وجد أن هذه البكتريا تنتج السم المعوي entero toxin المشابه لسم الكوليرا Cholera toxin ، كما ان هذه الضمات تسبب مرضاً مشابهاً للكولير اCholera-like disease وقد عزلت من المرضى الذين يعانون من الاسهال المائي ولكنها اخف واقصر مدة من الاسهال الكوليري كذلك عزلت من المرضى الذين يعانون من الجفاف الحاد sever dehydration كما اشار الباحث Singh عام (1996) إلى ان هذه البكتريا تسبب اصابات الاسهال الموسمية sporadic بالأضافة إلى الاصابات المعوية Extra intestinal واصابات الجروح والتسممSepticemia و ان البعض منها قادرة على افراز الأنزيم المحلل للدم Haemolysin ، وقد عزلت سلالات مختلفة منها بعضها محلل للدم والبعض الاخر ينتج سموما من نوع NAG-ST المقاوم للحرارة وانها تسبب تجرثم الدمBacteremia وكل الأنماط المصلية المعزولة من O2 –O138 تقع ضمن الضمات الغير متلازنة وقد عزلت من البيئة المائية والأطعمة البحرية والغذاء الملوث ومن الحيوانات الأليفة مثل الدجاج ، بط ، ابقار, خيول ، كلاب وكذلك النوارس كما عزلت من حالات اسهال في الحيوانات مثل العجول والحملان ، وقد يعزى سبب انتشارها السريع في مناطق عديدة من العالم إلى كون البيئة المائية والحيوانات البحرية والبرية الأليفة منها والبرية تعمل كمستودع وناقل لها.
الدلائل او المؤشرات على وجود او الاصابة بـ(Vibrio cholerae): اولاً : الدلائل السريرية: تتضمن الاعراض الناتجة عن اصابة الفرد ببكتريا V.cholerae ومن اهمها هو(الاسهال) ونتيجة لكون مرض الكوليرا من الامراض الوبائية والمتوطنة المسببة للاسهال لذا لابد من مقدمة عامة عن الاسهال. فما هو الاسهال؟ وما هو تعريفه؟ وانواعه؟ لفهم أشمل للمرض.
الاسهال ... Diarrhea ان كلمة الاسهال Diarrhea هي كلمة مشتقة من مقطعين: الأول (Dia:through) ويعني خلال والثاني (Roea:flow) ويعني الانسياب وبجمع المقطعين تتكون كلمة الاسهال (Diarrhea: flow through) ينساب من خلال. والاسهال عبارة عن عرض شائع يعزى إلى العديد من الاضطرابات, الا ان التعريف المبسط لهذا المصطلح هو زيادة تكرار افراغ الجوف او( حركة الجوف) مع قوام رخو غير طبيعي للبراز وزيادة المحتوى المائي او هو عرض سريري (Clinical symptom) شائع لالتهاب المعدة والأمعاء الناتج من خلل في امتصاص الماء والأملاح مسبباً سرعة في حركة الفضلات الموجودة في الامعاء مسبباً ذلك زيادة عدد نوبات الخروج لثلاث مرات او اكثرمع تغير في قوام البراز او كليهما وغالباً ما يصاحبه حمى وقيء.
انــواعــه: يمكن تقسيم الاسهال إلى نوعين : 1- اعتمادا على مدة المرض (Duration of illness) وهي: أ. الاسهال الحادAcute diarrhea : هو العرض السريري الذي تبدأ نوباته بشكل حاد وتستمر لمدة اقل من اسبوعين ويتميز هذا النوع من الاسهال ببراز ذي قوام مائي ( watery stool ) مع حدوث حمى وقيء وينتج عنه الجفاف وبالتالي الموت وقد تسببه ممرضات معوية عديدة منها البكتيرية والفايروسية والطفيلية والفطرية. كما ان90 % من مسببات الاسهال الحاد هي ممرضات معدية (Infectious agent) و 10 % منها نتيجة لمسببات غير معدية (Non-infectious causes). ب. الاسهال المزمن Chronic diarrhea : هوعرض سريري يحدث نوباته بشكل متكرر recurrent وتستمر لمدة طويلة من الزمن لاكثر من 4 اسابيع. وقد ينتج عن المسببات المرضية غير المعدية في كثير من الأحيان مثل:علامات ضعف او خلل في الامتصاص( Malabsorption syndrome) او اضطرابات في حركة الأمعاءMotility disturbances )) أو استخدام بعض الأدوية(Drug) والتسمم بالمواد الكيمياوية (Chemical substances) أو بعض الالتهابات التي تصيب الأمعاء مثل الاصابات الطفيلية (Parasitic infection) . 2- اعتمادا على المسبب المرضي وطبيعة الاسهال الناتج عنها : أ- الاسهال المائي :Watery diarrhea يحدث نتيجة لمهاجمة الأمعاء الدقيقة من قبل الأحياء المجهرية المذيفنة _اي التي تفرز سموم _ وغير الاختراقية _ اي التي لا تخترق نسيج الأمعاء الدقيقة _ مثل بكتريا ضمات الكوليرا. ويتميز هذا النوع باحتواء الخروج على كميات كبيرة من السوائل.
ب- الاسهال الزحاري اوالدموي Dysentery or Bloody diarrhea : يحدث نتيجة لمهاجمة الأمعاء عادة القولون من قبل الأحياء المجهرية الممرضة المذيفنة المخترقة لنسيج الأمعاء ويتميز الخروج باحتوائه على المخاط والدم . ثانياً : الدلائل الحيوية ان الماء يحتوي على احياء مجهرية ممرضة ( pathogens ) ويحتوي ايضاً على اعداد كبيرة من البكتريا المتعايشة والغير الممرضة (non-pathogens) والتي تتواجد بصورة طبيعية وبكثرة في امعاء الانسان كما ان التحري المباشر عن وجود البكتريا الممرضة ( الكوليرا و السالمونيلا) لايعد فحصاً روتينياً مفيداً من الناحية العملية لعدة اسباب منها: 1- صعوبة عزلها حيث ان فحصها يستغرق وقت طويل من جهة. 2- تواجدها باعداد قليلة بالنسبة للمجاميع البكتيرية الغير ممرضة من جهة ثانية. 3- عدم وجود طريقة منفردة يتم بواسطتها تقدير جميع البكتريا الممرضة و معرفة مدى تواجدها من جهة ثالثة. وتتأثر بكتريا الكوليرا في المياه بمدى التلوث من المصادر المختلفة مثل فضلات المجاري المنزلية والصناعية والتي تصل الانهار والبحيرات وكميات هائلة من المواد العضوية و اللاعضوية التي تعتبر كمصدر تغذية وتكاثر لها. ومن هذه الاحياء الدالة على وجود V. cholerae وخاصة في المياه هي البكتريا القولونية و بكتريا E.coli وغيرها, وسيتم التطرق بصورة مفصلة للبكتريا الاخيره اي E.coli وذلك أ. لانها تعيش بصورة طبيعية وباعداد كبيرة في امعاء الانسان ووجودها يدل على (تلوث المياه بمياه المجاري التي تحتوي على المواد البرازية اي فضلات الانسان) ب. احدى الفحوصات الروتينية لنوعية مياه الشرب من الناحية الجرثومية المعمول بها في وزارتنا للكشف عن حالات التلوث في المياه.
بكتريا Escherichia coli أهم الدلائل الحيوية على التلوث ببكتريا V. cholerae وهي عبارة عن احياء مجهرية لا ترى بالعين المجردة تنتمي إلى العائلة المعوية (Enterobacteriaceae) والجرثومة عصية سالبة لصبغة كرام ، تتواجد بشكل منفرد أو مزدوج بعضها يكون متحرك بواسطة الاسواط المحيطية تحتوي علـى محفظـة صغيرة (Micro capsule) فـي العديـد مـن السلالات .غير مكونة للابواغ حجمها يتراوح بين ( 0,3-8 ) مايكروميتر ،لا تستطيع استهلاك السترات ، قادرة على إنتاج الاندول، موجبة لفحص المثيل الأحمر وتخمر العديد من الكربوهيدرات المتمثلة باللاكتوز, الكلوكوز, المانيتول, المالتوز والرابينـوز, منتجـة حامض وغاز وأن غالبيـة سلالاتها مخمرة لسكر اللاكتوز وتحتاج إلـى مدة حضن تتراوح ما بين (24- 48) + 3 ساعة لتعطي نتيجة موجبة. الجرثومة سالبة لاختبار الاوكسيديـز ( وهذه احدى الصفات التي يمكننا التميز بينها وبين V.cholerae حيث ان الاخيرة موجبة لاختبار الاوكسيديز), تنمو الجرثومة علـى الأوساط الزرعية الاعتياديـة بدرجة حرارة (44,5-45 م5) ويتراوح الاس الهيدروجيني الامثل لها بين (7-7.5) وتكون هوائية ولاهوائية اختيارية التهويـة ، تظهر المستعمرات علـى وسط الاكار المغذي بشكل دائري ومحدبة قليلا وذات قطر 2- 3 مليمتر ولونهـا ابيض رمادي ناعمة المظهر إلا أن بعض السلالات تظهر مخاطية, وتظهر المستعمرات على وسط الماكونكي (MacConkey agar) بشكل دائري كبير الحجم ورديـة اللون لكونها تخمـر اللاكتوز. تتواجد بشكـل نبيت طبيعي (normal flora) في الجزء الاسفل من أمعاء الإنسان والحيوان وتوجد في المجاري والتربة والمياه ومنتجات الالبان. من أهم الأمراض التي تسببها هو مرض التهاب الامعاء الحاد والذي يصيب الاطفال الرضع خاصة الذين لا تتجاوز اعمارهم 3 سنوات فضلاً عن ذلك فان هذا المرض يصيب الشيوخ اذ يصابون بالإسهال وفقدان الوزن فضلاً عن الإصابة بالحمى وفقدان السوائل الذي يسبب الجفاف وان الاطفال أكثر اصابة بهذا المرض الذي تسببه سلالات مصلية معينة من بكتريا E.coli والتي تسمى العصيات الممرضة للامعاء Entero pathogenic E. coli.
امراضية بكتريا (E.coli ) Pathogencity: يعد ثيودور ايشريش أول من عزل بكتريا E.coli وسميت باسمه من براز الاطفال ومن المعروف ان هذه البكتريا بصورة طبيعية (normal flora) تتواجد في امعاء الانسان والحيوانات و ذوات الدم الحار وتطرح باعداد هائلة مع البراز وتستخدم كدليل على التلوث البرازي. واعتبرت سابقاً غير مضرة بالصحة ولكن منذ الخمسينات وجد ان بكتريا E.coli هي المسؤولة عن حالات الاسهال الشديد لدى الاطفال ويموت سنوياً ملايين الاطفال بسبب الاسهال الناتج عن هذه البكتريا في الاطفال دون الخمس سنوات وفي مناطق جنوب شرق اسيا واقسام من أمريكا اللاتينية وجد ان امراض الاسهال هي السبب الرئيسي لوفيات الاطفال حسب منظمة الصحة العالمية.
تقسم بكتريا E.coli المسببة لامراض الاسهال الى 1- ( ETEC ) Enterotoxigenic : وهي المسببة للمرض المعروف (اسهال المسافرين) 2- ( EPEC ) Enteropathogenic : وهي المسببة للاسهالات عند الاطفال 3- ( EIEC ) Enteroinvasive : وهي المسؤولة عن تهتك خلايا الامعاء 4- ( EHEC ) Enterohemorrhagic : وهي المسؤولة عن حدوث نزيف في الامعاء وخلل في وظائف الكلى.
* يعتبر الانسان العامل الاساسي لجميع المجموعات عدا مجموعة EHEC حيث ان العامل الاساسي له هي المواشي ، الا انه في الفحوصات الروتينية للكشف عن تلوث المياه لا تكشف عن هذه المجاميع وانما يكتشف النوع الغير ممرض E.coli (non-pathogenic).
طرق الكشف عن بكتريا الـ E. coli كما معمول به في مختبرات بيئة بغداد ومختبرات مديريات البيئة في المحافظات كافة/الشعبة البكتريولوجية.
الطريقة المتبعة حالياً هي طريقة الأنابيب التخمرية المتعددة أو طريقة العد الأكثر احتمالاً (most probable number) MPN. 1- اضافة 10 مل من الماء المراد فحصه (النموذج) إلى كل من عشرة أنابيب تحتوي كل منها على: أ- انبوب درهم (Durham tube) بصورة مقلوبة لجمع الغاز ب- وسط (Lauryl tryptose Broth) السائل المعقم (LTB) بتركيز مضاعف وبمقدار 10 مل من هذا الوسط في كل أنبوب . * يتم الحضن في الحاضنة بدرجة 35م5 لمدة (24-48) +3 ساعة ،إذا كانت النتيجة (عكارة أو غاز) فالفحص موجب. 2- تنقل بواسطة حلقة سلكية معقمة (Loop) من وسط (LTB) ذات الفحص الايجابي الى كل من:- أ- وسط ( BGB) Brilliant Green Broth : حيث تزرع في أنابيب اختبار تحتوي كل منها على أنابيب درهم + الوسط السائل (BGB) وبمقدار 10مل من هذا الوسط وتحضن في حاضنة 35م5 لمدة 24 ساعة ، إذا كانت النتيجة (عكارة أو غاز) إذن الفحص موجب. ب- media E.C : حيث تزرع في أنابيب اختبار تحتوي كل منها على أنابيب درهم + الوسط السائل (E.C media) وبمقدار 10مل من هذا الوسط وتحضن في حمام مائي درجة 44,5 م5 لمدة 24 ساعة ، إذا كانت النتيجة (عكارة أو غاز) فالفحص موجب. * للتأكد من وجود الـ (E.coli) يجب ظهور نتيجة ايجابية في وسط EC اي عكارة وغاز.
العوامل التي تؤثر على (V.cholerae ) في المياه 1- نوعية المياه : أ- المياه الجوفية : تتعرض المياه الجوفية إلى عمليات ترشيح مستمرة للميكروبات والمواد العالقة فتكون هذه المياه فقيرة بالمواد الغذائية التي تحتاجها المكروبات فتهيء ظروف غير ملائمة لنموها ولهذه الاسباب تستخدم المياه الجوفية لتجهيز ماء الشرب والصناعة في كثير من البلدان. ب- المياه السطحية ( مياه الانهار ، البحيرات ، البحار والمحيطات ) : يختلف مدى التلوث في مياه الانهار باختلاف المواقع والظروف المحيطة بها وبالنسبة للبحيرات يعتمد على موقع البحيرة والعمق ونسبة الملوحة اما في البحار والمحيطات فيؤثر ضوء الشمس الفعال والادمصاص و الترسيب و المواد السامة و نقص المواد الغذائية و نسبة الملوحة. 2- فصل السنة : * هنالك ثلاثة عوامل تؤثر على عدد V.cholerae في المياه و التي تتعلق بفصل السنة : أ- سقوط الامطار: ان مياه الانهار ذات النوعية الجيدة من حيث العد المايكروبي تبين اعلى تلوث مايكروبي لها اثناء سقوط الامطار. بينما الانهار الملوثة لمياه المجاري بشكل مستمر تبين اقل عدد بكتيري لها اثناء سقوط الامطار بسبب عملية التخفيف مما تضيفه مياه الانهار. ب- درجة الحرارة: تتأثر جميع العمليات الحيوية للاحياء المجهرية من نمو و تكاثر بدرجات حرارة المياه فتؤثر على العمليات الحيوية للخلية البكتيرية و تقسم الاحياء المجهرية تبعاً للدرجة المثلى لنموها و تكاثرها وتعد بكتريا الكوليرا من البكتريا التي تعيش ضمن مدى واسع من درجات الحرارة حيث تتراوح بين (16 – 40 م5) تقتل بدرجة حرارة (56 م5 ولمدة نصف ساعة) . ج- الضوء: ان اشعة الشمس تعتبر قاتلة لاكثر البكتريا في الحالة الخضرية و حتى لبعض السبورات اذا كانت مدة التعرض كافية ، تعتمد في ذلك على عمق الماء ، تمركز الاشعة او انتشارها ، عكارة الماء ، نوع البكتريا من ناحية صبغة كرام حيث البكتريا التي تصطبغ بصبغة كرام اقل مقاومة لاشعة الشمس حيث ان الكوليرا أكثر مقاومة وذلك لانها موجبة لصبغة كرام. 3- نسبة الملوحة :- ان أكثر انواع البكتريا التي تعيش في مياه الانهار والبحيرات غير المقاومة للملوحة العالية ولاتستطيع النمو في أكثر من 1% كذلك بالنسبة للاحياء المجهرية في البحر المقاومة للاملاح (بسبب ان لنزيماتها وبروتيناتها مقاومة لعملية ترسيب الملح ) وبكتريا الكوليرا محبة للملوحة حيث يتحفز نموها بأضافة ملح الطعام Nacl وتستطيع النمو بتركيز (10-16%) ولكن التركيز الامثل لها هو(3%). 4- عكارة الماء :- تعود العكارة إلى وجود مواد عالقة (حية وميتة في الماء) التي تخضع في النهاية لعملية الترسيب وقد تشكل العكارة نوعا من الحماية للبكتريا ضد اشعة الشمس . ان زيادة العدد البكتيري مع زيادة العكرة يعود إلى الزيادة في المواد الغير العضوية اما نقصان العدد البكتيري مع زيادة العكارة فقد يعود إلى وجود المواد غير العضوية العالقة وعليه تعتمد مقارنة العدد البكتيري مع العكارة على نوع المواد العالقة داخل الماء . ان وجود المواد العالقة التي تلتصق عليها البكتيريا تساعد في عملية التنقية الذاتية حيث تترسب وتاخذ معها البكتريا إلى القعر فتقلل العدد البكتيري خاصة في المياه بطيئة السرعة . 5- المواد العضوية :- المياه غير الملوثة تحوي كميات قليلة من المواد العضوية 0.3-2 ملغم /لتر وتزداد كمية المواد العضوية الملوثة حتى تصل إلى 100 ملغم/لتر وتختلف المواد العضوية من حيث قابليتها للتحلل من قبل البكتريا فالمواد البروتينية والكربوهيدرات والاحماض العضوية تعتبر مواد سهلة التحلل بواسطة البكتريا هناك علاقة طردية بين عدد الاحياء المجهرية وتركيز المواد العضوية القابلة للتحلل وليس كمية المواد العضوية الكلية . * ان سبب زيادة عدد البكتريا الكلي في مياه الانهار خلال فصل الصيف هي:- 1- ملائمة درجة الحرارة وتواجد المواد العضوية . 2- انخفاض سرعة جريان النهر التي تؤدي إلى تنقية الماء من الفضلات الداخلة اليه فترة اطول . 3- هبوط مستوى النهر حيث لايخفف عدد البكتريا الداخلة للمياه من مصادر التلوث المختلفة .
الهيمولايسين البكتيريHemolysin : يعد الهيمولايسينHemolysin من العوامل التي تشترك في امراضية البكتريا ويلعب دورا مهما في تزويد البكتريا بالحديد مع ارتباطه بعوامل اخرى لها دور في الامراضية مثل الأهداب. ينتمي الهيمولايسين إلى مجموعة البروتينات المحللة لكريات الدم الحمراء ويكون ذا تركيب جزيئي يختلف باختلاف انواع البكتريا. ان ضمات الكوليرا تنتج الهيمولايسين ولكن بكمية ضئيلة جداً وعليه يعتمد في تنميط (تصنيف) ضمات الكوليرا النمط المصلي(V.cholerae O1) حيوياً Biotyping إلى نمطين الاول النمط التقليدي Classical الذي (لاينتج الهيمولايسين) والثاني نمط الطور El-tor (المنتج للهيمولايسين) كما تنتجه ضمات الكوليرا غير المتلازنة (NAG). والهيمولايسين المعزول والنقي والمستحصل عليه من ضمات الكوليرا يكون ذا سمية عالية وسريع القتل عند حقنه في الفئران مسبباً تجمع سوائل دموية في امعائها. تنتج بكتريا ضمات الكوليرا الهيمولايسين من نوع الفا(α-Hemolysin) والذي يتحلل فيه الدم بشكل جزئي مع ظهور منطقة خضراء اللون حول المستعمرة الا ان الهيمولايسين لم يوثق بشكل واسع في بكتريا الكوليرا كما في بكتريا القولون المنتجة للسموم المعوية enterotoxins.
العوامل الامراضية (الفوعة) لبكتريا الكوليرا virulence factors : تعتمد ضمات الكوليرا على العديد من العوامل التي تؤهلها لاحداث الاصابة المعوية واستعمار خلايا الامعاء. وقد اشارت البحوث والدراسات إلى عدد من العوامل الضرورية في احداث الاصابة منها: أ. قابليتها على الحركة بواسطة سوط مفرد ( قطبي الموقع) . ب. قابليتها على الالتصاق بالخلايا الطلائية للامعاء بواسطة عوامل الالتصاق adhesion factors مثل mannose-sensitive hemagglutinin pilus) Toxin co-regulated pilus (TCP). ت. قابليتها على انتاج العديد من الانزيمات الضرورية في احداث الامراضية مثلا الانزيمات المحللة للبروتينات Protease وNeuramidase وMucinase . ث. قابليتها على انتاج السموم المعوية Enterotoxin مثل Cholera toxin وافرازها لسموم اخرى مثل Hemolysin وCytotoxin . ج. انتاج السموم الداخلية Endotoxin مثل عديد السكريد الشحميLipopolysaccharide (LPS) وPolysaccharide capsule. ح. عوامل اخرى مثل chemotaxis ، vascular permability factor وغيرها.
الامراضيةPathogenesis : تبدأ الاصابة بمرض الكوليرا بعد تناول الماء والغذاء الملوث وتتراوح الجرعة الممرضة infectious dose ما بين ( 8 - 10 خلية/غم ) ومدة الحضانة فتتراوح ما بين عدة ساعات او ما بين4-1 ايام حسب الجرعة الممرضة حيث تبدا الاعراض بعد ان تتمكن البكتريا من المرور من المعدة ذات الحموضة العالية والتي تعد أحد العوائق لامراضية البكتريا وبعد وصولها إلى الامعاء تبدأ الاحداث بالتتابع وكما يلي :
1) عملية الاستعمار او الاستيطان والتضاعف : تبدأ البكتريا بالتضاعف والنمو حيث تتوفر الظروف الملائمة من الاس الهيدروجيني القاعدي والحرارة المناسبة و الملوحة اللازمة ، ونتيجة للحركة السريعة للبكتريا بواسطة السوط القطبي المفرد حيث تخترق الغشاء المخاطي للنسيج الطلائي المعوي عن طريق افراز انزيم mucinase الذي بدوره يحلل glycoprotein و هذا البروتين يغلف خلايا الامعاء وصولاً إلى intestinal mucosa حيث تستقر البكتريا على سطح الخلايا المعوية brush border بواسطة عوامل الالتصاق (TCP, mannose-sensitive hemagglutinin pilus ) المخطط رقم (1) يوضح احداث امراضية بكتريا V.cholerae .
المخطط رقم (1) : احداث الامراضية لبكتريا V.cholerae
2) افراز Cholera toxin : تبدأ البكتريا بعد استقرارها على سطح الخلايا باطلاق السموم المعوية (cholera toxin ) واحداث الاصابة.و ان بكتريا ضمات الكوليرا الحقيقية (المتلازنة) لاتجرثم الدم Bacteremia ولاتصل إلى المجرى الدموي ، بينما الضمات الغير متلازنة (Non-O1) تجرثم الدم الا ان كلاهما (الضمات المتلازنة وغير المتلازنة ) تصيب كيس الصفراء لكنهما لاتخترق نسيج الامعاء بل تبقى في الامعاء وتتكاثر سريعاً. تعتمد امراضية الضمات على حجم الجرعة الممرضة والاستعداد الشخصي والمناعة الطبيعية والمكتسبة كما يعتمد احداث الاصابة على قدرة البكتريا على الاستيطان colonization وافراز السموم enterotoxin . كما ان هناك بعض العوامل التي تساعد على حدوث الاصابة منها اصابة الشخص ببكتريا Helicobacter pylori التي تزيد من الاصابة بمرض الكوليرا حيث ان الاصابة ببكتريا(H. pylori) تؤدي إلى انخفاض الكلوريدhypochloridymia مما يؤدي إلى انخفاض افراز حامض HCl وانخفاض حامضية عصارة المعدة الذي يعد خط الدفاع الاول ضد ضمات الكوليرا. الوبائية Epidemiology : لقد ازدادت حالات الاصابة بالكوليرا خلال العقود الاخيرة وخاصة تلك المتسببة عن بكتريا ضمات الكوليرا غير المتلازنة (NAG) وفي مناطق واسعة ومختلفة من العالم واكثرها في الدول النامية حيث تسببت جرثومة V.cholerae في سبعة اوبئة من عام 1817 كان النمط التقليدي Classical V.cholerae O1 هو المتسبب بالاوبئة الستة الاولى حيث تم عزلها منذ الوباء الثالث. بينما كان المتسبب في الوباء السابع الذي انتشر في عام 1960 عبر اسيا والشرق الاوسط واوربا وافريقيا هو النمط الحيوي الطور El-tor V.cholerae O1 . ومنذ ذلك الحين بدأ النمط التقليدي Classical V.cholerae O1 بالانحسار واخذ النمط الحيوي الطور في الانتشار وقد انتقل الوباء إلى العراق وايران عن طريق التجارة عام 1966-1965 (Ryan etal,1984) .ثم انتشر الوباء عام 1991-1990 في أمريكا الجنوبية ، وفي الهند وبنغلاديش عام 1993-1992 انتشر وباء الكوليرا والذي عد بداية الوباء الثامن الا ان المتسبب فيه لم يكن ضمات الكوليرا الحقيقية (المتلازنة) بنمطيها الحيويين التقليدي والطور اللذان يعدان متوطنين في الهند والبنغال بل كان المتسبب فيه نمط جديد غير تابع للضمات الحقيقية سمي بنمط (البنغال نيبة) وهذا النمط الجديد تابع لضمات الكوليرا غير المتلازنة (NAG) كما سميت بالنمط المصلي O139. ينتشر مرض الكوليرا في الاشهر الدافئة من السنة في اغلب الاحيان وهذا يتفق مع ظهور حالات الاصابة في العراق كذلك في أمريكا الجنوبية حيث ينتشر في فصل الصيف اما في الهند والبنغال فتنتشر مرتين في السنة ، اما في المناطق المتوطنة فغالباً ما تنتشر في فصول الفيضانات وخاصة في قارة اسيا. وقد يكون لانتشار مرض الكوليرا خلال أشهر الصيف نتيجة لتأثر عملية نمو وتضاعف الضمات (تكاثرها) نتيجة لاجواء البيئة المحيطة او لتداخل الفصول في سلوكيات الانسان الذي يكون أكثر اتصالاً بالماء خلال فصل الصيف وبعد ان يصاب الانسان يصبح وسيلة لنشر المرض, كما ان الاصابة بدون اعراض (حامل للمرض) Asymptomatic - أكثر شيوعاً في النمط الحيوي الطور من التقليدي - كما يكون وسيلة لنشر المرض حيث يطرح الشخص المصاب - سواءاً الذي ظهر عليه الاعراض او لم يظهر (الحامل للمرض) - في البراز حوالي (8-10 خلية/غم) من البراز . ان أكثر الاعمار التي ظهرت فيها الاصابة بالكوليرا كانت في الاطفال بعمر 9-2 سنوات اما الاطفال اقل من سنتين فأقل عرضة للمرض وذلك يعود للمناعة المكتسبة من الام خلال الرضاعة )وان الاناث اكثراصابة من الذكور). لقد اشارت العديد من البحوث إلى ان أكثر المصابين بالكوليرا كانوا من ذوي فصيلة الدم O حيث كانوا الاكثر تعرضاً للاصابة وان افراد فصيلة الدم AB هم الاقل تعرضاً للاصابة كما موضح في الجدول ( 3 ). جدو ل ( 3 ): تردد فصائل الدم في الافراد المصابين بمرض الكوليرا .
% by blood group No. Etiology AB B A O 9 35 25 30 99 Control 1 18 23 57 99 V .cholerae-O1 6 35 20 40 101 V. cholerae non-O1
كان يعتقد سابقاً بان الانسان هو المستودع reservoir الوحيد لهذه البكتريا الا ان الدراسات الحديثة اكدت بان المستودع لهذه البكتريا هو البيئة المائية. كما ان أول من اكتشف علاقة الماء بانتشار وباء الكوليرا هو John Snow عام 1849 في لندن .
طرق انتقال V.cholerae : تنتقل بكتريا الكوليرا من الاطعمة والمياه الملوثة ببراز المصابين إلى الفم كما تنتقل عن طريق الحشرات والأصابع الملوثة وهذه الطرق الرئيسية يلخصها المخطط (2) الذي يطلق عليه مخطط _F (F-diagram) . ومن خلال المخطط _F نستنتج ان اعاقة مسار انتقال الجراثيم المرضية Interrupting transmission إلى الانسان يتطلب تدخلات لمكافحة طرق انتقالها .
الوقاية من الكوليرا:- 1- الامداد الكافي والمأمون للمياه الصالحة للشرب: من الضروري توفير مياه امنة للشرب وخالية من الجراثيم وهي وسيلة كفيلة للوقاية من أوبئة الكوليرا حيث ان الماء هو المصدر المألوف لعدوى الكوليرا لذا يجب بذل أقصى الجهود لتوفير الماء الصالح للشرب و الاستخدامات المنزلية الاخرى مثل الطعام والاستحمام كما يجب أن يتوفر الماء بصورة دائمة وبكميات كافية لجميع الاغرض المنزلية وان تكون المياه في خزانات ذات نوعية جيدة خالية من الجراثيم ففي المدن يجب توفير المياه المعالجة لجميع السكان. 2- طريقة توزيع شبكة المياه: والتي يتم تعقيمها بالمطهرات مثل الكلور الموصى به في نظام شبكة التوزيع بان المتبقي من الكلور الحر في نهاية الشبكة حوالي 0.5 ملي غرام/لتر ويجب توفير الرصد الكافي لضمان المحافظة على هذه المستويات للكلور. اما في المناطق الريفية حيث لا يوجد مياه معالجة او ابار او ينابيع محمية فمن الضروري معرفة كيفية الحصول على مياه امنة للشرب وذلك بترشيح المياه اذ يساعد على التخلص من ضمات الكوليرا ومن الكثير من الجراثيم ويعقب ذلك غلي الماء غلياناً شديداً بحيث تنبعث منه الفقاعات لمدة من 3-5 دقائق ويمكن ان تقتل جرثومة الكوليرا 01 والاحياء الاخرى المسببة للاسهال بالغليان لمدة دقيقة واحدة او يتم تعطيل مفعولها ،حيث يعتبر الغليان من الطرق الفعالة لتعقيم المياه الا انه غير مجدي لاحتياجات معظم السكان التي يندر فيها الوقود وهي باهظة التكاليف ولايوصى بها الافي حالات الطوارئ عندما يتعذر تعقيم او تطهير المياه بالكلور او اي مادة كيميائية اخرى وعند تعقيم المياه بالكلور يجب ترك الماء المكلور لمدة 30 دقيقة على الاقل قبل استخدامه.ويجب ان يكون مستوى الكلور الحر المتبقي بعد 30 دقيقة مابين 0.2 -0.5 ملغم/لتر . 3- الغذاء: من الممكن ان يكون الغذاء وسطا ناقلا مهما للاحياء المسببة للمرض على كل بلد ان يشدد الرقابة المناسبة الخاصة بشحن الغذاء ومعالجته . وفي حالات وجود تهديد بالكوليرا او توقع وجودها يجب التأكيد على التثقيف الصحي وتوعية المواطنين بتجنب تناول الطعام النيء (باستثناء الخضروات والفواكه التي يمكن ازالة القشرة عنها اويتم غسلها بصورة جيدة) وكذلك طهي الطعام بصورة جيدة ويؤكل ساخنا قبل ان يبرد او اعادة تسخينه بشكل جيد قبل اكله كما يجب المحافظة على الطعام المطبوخ وأواني الطبخ بعيدا عن الاطعمة الغير مطبوخة وعن الاواني التي يحتمل تلوثها ، اضافة إلى وجوب غسل وتجفيف جميع الاواني الطهي وغسل اليدين جيدا بالصابون بعد التغوط قبل اعداد الطعام او تناوله او اطعام الاطفال او ملامسة اي شئ كما يوجب العاملين في صحة البيئة ان يكونو ا على قدر كبير من اليقظة عند التفتيش على ممارسات اعدد وتقديم الطعام ومنحهم سلطة اغلاق المطاعم او ايقاف البيع والباعة المتجولين في الطرقات والمطاعم العامة اذا تم الكشف عن وجود ممارسات غير صحية .
4- الاصحاح البيئي: ان الاصحاح الجيد يمكن ان يحد من خطر انتقال الممرضات المعوية إلى الامعاء ومنه جرثومة ضمة الهيضة وخاصة الاماكن التي يؤدي النقص في الاصحاح إلى تلوث مصادر المياه النظيفة لذا يجب اعطاء الاولوية المطلقة للتخلص من فضلات الانسان بشكل صحي لضمان توفير مياه امنة للشرب وذلك بتوفير مياه صحية ملائمة للتخلص من الفضلات حيث ان غياب مثل هذه المرافق يشكل احتمالا كبيرا لخطر الاصابة بالكوليرا (الهيضة) ويتم انشاء نظم الاصحاح بالتعاون مع المجتمع وبشكل يناسب الضروف المحلية وينبغي تنبيه الافراد إلى خطورة التبرز على الارض او في المياه او بالقرب منها واهمية غسل اليدين بشكل جيد باستخدام الصابون وان لم يوجد الصابون يمكن استخدام الرماد بعد ملامسة المفرغات كما يجب التأكيد على طرح فضلات براز الاطفال في المراحيض.
العلاج Treatment : ان مرض الكوليرا من الامراض الخطرة لانها تؤدي إلى الموت اذ تبلغ نسبة الوفيات في الحالات المعالجة اقل من 1 % بينما تبلغ في الحالات غير المعالجة أكثر من 50 % الا انه على الرغم من خطورته فان علاجه سهل وبسيط ويكمن مفتاح العلاج في تعويض السوائل والاملاح المفقودة ويعد الكشف الفوري عن حالات الكوليرا امرا هاما للبدء في المعالجة المبكرة قدر الامكان للحد من احتمال تلوث البيئة ، كما يجب معالجة المرضى باسرع ما يمكن للتقليل من احتمال خطر الصدمة Shock (منظمة الصحة العالمية,1997 ) ويكون العلاج بالطرق التالية: أ. تعويض السوائل والاملاح : حسب شدة وخطورة الحالة وذلك باعطاء محلول الارواء الفموي او بالمحاليل الوريدية. ب. المضادات الحيوية: ان استخدام المضادات الحيوية غير محبذ في حالة الاصابة بمرض الكوليرا الا ان استخدامها يقلل من مدة الاسهال وكميته عند مرضى الكوليرا الشديدة ،ويقلل من فترة طرح جرثومة الضمة الكوليرية في البراز لذلك لايستخدم المضادات الا في الحالات الشديدة.
التلقيح ضد الكوليرا ان اللقاح المتوفر حالياً لايوصى به ولايساعد على مكافحة الكوليرا حيث اظهرت التجارب ان اللقاح ليس فعالاً في كثير من الاحيان ولايوفر الحماية لكل الافراد الملقحين به حيث لاتدوم الحماية المكتسبة من استخدام اللفاح أكثر من 3-6 أشهر وان اللقاح لايخفض من معدل الوباء ولايحول دون انتشاره اضافة الى ذلك فان عملية التلقيح تعطي احساسا كاذباً بالامان مما يؤدي إلى اهمال الاجراءات الاكثر فاعلية لهذه الاسباب الغت الصحة العالمية W.H.O في عام 1973 في الاجتماع السادس والعشرين لجمعية الصحة العالمية المطالبة بشهادة التلقيح ضد الكوليرا لدى المسافرين.
المواد وطرائق العمل
اولاً ... الأجهزة والمواد المستخدمة: 1- الاجهزة المستخدمة :
ميزان Balance / لوزن الاوساط الزرعية مؤصدة Autoclave / جهاز تعقيم الاوساط الزرعية حاضنة Incubator / بدرجة حرارة 35 م5 / توفير درجة ملائمة لنمو البكتريا فرن Oven / 120-180 م5 / لتعقيم الزجاجيات المستخدم في التحضير مقياس الرقم الهيدروجيني pH meter/ لقياس حامضية الوسط الذي تنمو فيه البكتريا مجهر Microscope محرك مغناطيسي كهربائي Stirrer / لمجانسة الاوساط المستخدمة لنمو البكتريا كابينة Hood / لتوفير جو معقم
2- المواد المستخدمة: أ. الاوساط الزرعية: وهي على نوعين الجاهزة والمركبــــة في المختبر . الاوساط الزرعية الجاهزة:
الوسط الغرض من الاستخدام الأغار المغذي Nutrient agar استخدم لتنشيط وتكثير البكتريا لاجراء الاختبارات المصلية والكيموحياتية ولملاحظة شكل المستعمرات البكتيرية Lauryl tryptose broth استخدم لملاحظة شكل المستعمرات البكتيرية ولاختبار قدرة البكتريا على تخمير سكر lactose أغار كليغلرالحديد Kligler iron agar استخدم لاختبار قدرة البكتريا على تخمير السكريات وانتاجH2S وفي التشخيص الاولي للبكتريا. أغار الدم الاساس Blood agar base استخدم لملاحظة شكل المستعمرات البكتيرية ولاختبار قدرة البكتريا على انتاج انزيم الهيمولايسين بعد اضافة دم انسان بنسبة 7% اليها. ماء الببتون القاعدي Alkaline peptone water استخدم كوسط اغنائي لتشجيع نمو البكتريا أغار تريبتون الصويا Trypton soya agar استخدم لتنشيط وتكثير البكتريا لاستخدامها في التحري عن عامل الاستيطان الاول في البكتريا. وسط TCBS استخدم كوسط انتقائي للضمات selective وللكشف عن قدرة البكتريا على تخمير Sucrose أغار اليوريا الاساس agar base Urea استخدم للتحري عن قابلية البكتريا على افراز انزيم Urease
* حضرت الاوساط الجاهزة حسب تعليمات الشركات المنتجة لها وضبط الرقم الهيدروجيني لها ثم عقمت في المؤصدة بدرجة حرارة121 م5 لمدة 15 دقيقة - باستثناء وسطTCBS حيث عقم بالغليان- ثم صبت الاوساط في اطباق وانابيب معقمة.
.. الاوساط الزرعية المركبة في المختبر:
1. الوسط الببتون الفوسفاتي السائل Pepton phosphate broth الغرض من الاستخدام لاجراء فحص الاندول و فحص احمر الكوليرا المكونات و طريقة التحضير ببتون Pepton 0.5 غم فوسفات البوتاسيوم احادي الهيدروجين K2HPO4 0.5 غم تذاب المكونات في 100 مل ماء مقطر وتوزع في انابيب وتعقم بالمؤصدة (حسب طريقة Cruickshank etal (1975)) 2. الوسط الكلوكوز الفوسفاتي السائل Glucose phosphate broth الغرض من الاستخدام لاجراء فحص الاحمر المثيلي و فحص انتاج الاسيتون المكونات و طريقة التحضير ببتون Pepton 1 غم فوسفات البوتاسيوم احادي الهيدروجين K2HPO4 5 غم كلوكوز Glucose 5 غم تذاب المكونات في 100 مل ماء مقطر وتوزع في انابيب وتعقم بالمؤصدة (حسب طريقة Cruickshank etal (1975)). 3. الوسط غراء الجلاتين Frazier's gelatin agar الغرض من الاستخدام للتحري عن انزيم (protease) gelatinase المكونات و طريقة التحضير جلاتين Gelatin 0.4 غم الغراء المغذي Nutrient agar 100 مل يذاب الجلاتين في الغراء المغذي مع المزج الجيد يعقم بالمؤصدة و يصب في اطباق معقمة ( حسب طريقة Harrigan etal (1976) ). 4. الوسط غراء مح البيض Egg-yolk agar الغرض من الاستخدام للتحري عن انزيم Phospholipase المكونات و طريقة التحضير كلوريد الصوديوم NaCl 1 غم مستحلب مح البيض egg-yolk emolution 10 مل الغراء المغذي Nutrient agar 100 مل يذاب كلوريد الصوديوم في الغراء المغذي ثم تعقم وتبرد الى45 ºم ثم يضاف اليها مستحلب مح البيض المعقم بالترشيح يمزج جيدا ثم يصب في اطباق معقمة ( حسب طريقة Harrigan etal (1976) ). ب. الكواشف المستخدمة: 1. الكاشف انزيم Oxidase المكونات N.N.N.N-tetramethyl-p-phenylene-diamine-dihydrochloride حضر بنسبة 1% في الماء المقطر 2. الكاشف انزيم Catalase المكونات حضر من Hydrogen peroxide بنسبة 3% في الماء المقطر 3. الكاشف احمر المثيل Methyl-red االمكونات حضر باذابة 0.1 غم Methyl-red في 300 مل كحول ايثانول 95% و200 مل ماء مقطر 4. الكاشف كوفاكس Kovac's reagent المكونات استخدم للتحري عن الاندول Indol production والمكون من : • 150 مل كحول ايزو اميلي Iso –amyl alcohol • 50 مل حامض هيدروكلوريك المركز HCl • 10غم ثنائي مثيل بنزل امين الديهايد (P-Dimethyl amino benzal aldehyde) يذاب الديهايد في الكحول ثم يضاف الحامض ببطء. يحضر بكميات قليلة ويحفظ في الثلاجة 5. الكاشف انزيم الاسيتون المكونات • محلول 40% هيدروكسيد البوتاسيوم KOH • محلول 5% الفا-نفثول α-naphthol الكحولي يحضر α-naphthol الكحولي باذابة 5 غم منه في 100 مل كحول Ethanol المطلق 6. الكاشف فرايزر Frazier's reagent المكونات • كلوريد الزئبق 15 غم • حامض هيدروكلوريك المركز HCl 20 مل • ماء مقطر 100 مل 7. الكاشف حامض الكبريتيك المركز H2SO4 المكونات بتركيز 98% استخدم في فحص احمر الكوليرا
ج. المحاليل المستخدمة :
1.المحلول دارىء الفوسفات Phosphate buffer المكونات كلوريد الصوديوم NaCl 8 غم فوسفات البوتاسيوم احادي الهيدروجين K2HPO4 1.21 غم فوسفات البوتاسيوم ثنائي الهيدروجين KH2PO4 0.34 غم يحضر باذابة المواد المدرجة اعلاه في لتر من الماء المقطر و عدل الاس الهيدروجيني إلى 7.3 وعقم بالمؤصدة . 2.المحلول محلول ملحي 0.15 مولاري مكون من كلوريد الصوديوم NaCl مذاب في الماء المقطر ويعقم بالمؤصدة يستخدم في تحضير عالق بكتيري . 3.المحلول محلول المانوز 0.1 مولاري مكون من D-Mannose مذاب في محلول ملحي 0.15 مولاري.
ثانياً ... طرائق العمل: 1. المسح الاحصائي : تم اجراء المسح الاحصائي و ذلك بالاعتماد على المعلومات (الارقام) الاحصائية المسجلة عن مرض الكوليرا في السجلات الاحصائية لمركز السيطرة على الامراض الانتقالية- في مدينة بغداد- والدراسات السابقة بهذا الخصوص . 2. التشخيص Identification : تم اجراء هذه الدراسة للفترة من 2003/11/1 إلى 2004/3/1 وتم فيها الحصول على 11 عزلة بكتيرية فقط معزولة عزلا أوليا من حالات الاسهال في مختبر الصحة العامة المركزي في محافظة بغداد و شخصت بكتريا ضمات الكوليرا بالاعتماد على الطرق المستخدمة من قبلهم وكما ياتي :
أ. الفحص المجهري باستخدام صبغة غرام Gram stain: تم صبغ جميع العزلات البكتيرية بصبغةالغرام لملاحظة شكل الخلايا ولونها واعتمدت الخلايا التي ظهرت عصوية صغيرة حمراء اللون. ب. الصفات الزرعية للمستعمرات: درست الصفات المظهرية لمستعمرات البكتريا المعزولة بعد تنميتها على الاوساط (Nutrientagar ,Blood agar,MacConkey agar وTCBS agar) وشملت هذه الصفات شكل المستعمرة وحجمها ولونها وحوافها ونوع التحلل الذي احدثته على وسط غراء الدم. ج. الفحوص الكيموحيوية : لغرض تاكيد الفحص المجهري اجريت الفحوص الكيموحيوية وكما ياتي: • فحص انتاج انزيم Oxidase. test Oxidase • فحص انتاج انزيم Catalase Catalase test • فحص احمر الكوليرا Cholera-red test • فحص احمر المثيل Methyl-red test • فحص انتاج الاندول Indol production test • فحص انتاج الاسيتون production test Aceton • فحص انتاج انزيم اليوريز production test Urease • فحص انتاج انزيم الهيمولايسين production test Hemolysin • فحص انتاج كبريتيد الهيدروجينH2S production test • فحص تخمر سكر السكروز. test Sucrose fermentation • فحص تخمر سكري الكلوكوز واللاكتوزGlucose&Lactose fermentation test هـ. التشخيص بنظام Api 20E : تم استخدام نظام Api20E وذلك لتأكيد تشخيص البكتريا المعزولة ، واستعمل هذا النظام استنادا الى ما ورد عن شركة (bioMerieux) الفرنسية, وهو عبارة عن نظام كيموحيوي لتشخيص البكتريا السالبة لصبغة الغرام ويشمل 20 فحصا كيموحيوياً . اساس عمل النظام : يتالف هذا النظام من شريط يحوي على ركائز فحص مجففة (dehydrate test substances) في حجرات او انابيب دقيقة مفردة حيث يعاد تعليقها (reconstitiution) من خلال اضافة كمية مناسبة من عالق البكتريا إلى الحجرات. وبعد حضن الشريط في درجة حرارة 37 ºم ولمدة 24 ساعة تدون النتائج ويتم تفسيرها بالاعتماد على(Api 20E analytic profile index) . وتم اجراء هذا الاختبار في مختبر الصحة العامة المركزي.
و. الفحص المصلي Serotyping : تم اجراء الاختبار باستخدام طريقة الشريحة الزجاجية في مختبر الصحة المركزي وذلك باستعمال مصل الضمات متعدد التكافؤ (المضاعف) التابعة للنمط المصلي O1 (Polyvalent-O1) والامصال احادية التكافؤ monovalent لكل من النمطين Ogawa وInaba ، حيث توضع قطرة من المصل المضاعف وقطرة من المصل الاحادي لكل من النمطين Ogawa وInaba كل على حدة على سطح الشريحة الزجاجية ويمزج معها قطرة من المزروع البكتيري وتفحص تحت المجهر .حدوث التكتل (التلازن) في احدى القطرات دليل على تحديد الشكل المصلي.
* طرق كشف وعزل Vibrio cholera في مياه الشرب كما هو معمول به في (وزارة البيئة / دائرة بيئة بغداد وبعض مديريات البيئة في المحافظات)
طريقة التخفيف Dilution method 1- يتم جمع لتر واحد من عينية الماء المراد فحصها في قناني زجاجية معقمة في درجة (120-160) ولمدة ساعتين مـحكمة الغلق وحـاويــة مـادة sodium thiosulft-5-hydrate (Na2S2O3) بتركيز مابين (10% -3%) وبمقدار (0,2-0,1) مل. 2- ترج العينة جيدا حوالي 25 لضمان توزيع الاحياء الدقيقة بصورة متجانسة. 3- مرحلة التنشيط الاولي ( التنشط الانتخابي selective enrichment) ويتم ذلك باضافة 100 مل من عينة الماء إلى حجم مماثل 100 مل من الوسط السائل القاعدي Alkaline peptone water المصبوب في قناني زجاجية والمعقم في جهازالتعقيم بدرجة (121 درجة مئوية لمدة ربع ساعة). 4- يرج الموزع جيدا وتحضن القناني في حاضنة بدرجة ( 35 درجة مئوية لمدة 6-8 ساعة ) ولايجوز ان يزيد مدة الحضانة على هذه المدة لان الوسط سوف يصبح حامضياً ويؤدي إلى نمو انواع اخرى من البكتريا المعوية. 5- (مرحلة النمو الانتخابي selective growth) باستخدام الوسط المغذي thiosulfat citrate BILE SLTS Sucrose agar(TCBS) والمصبوب في اطباق معقمة بمقدار (25-24) مل , الوسط المستخدم لايحتاج إلى تعقيم فقط ( يذاب جيداً ) وذلك بنقل مسحة من المزروع بواسطة انشوطة تلقيح ( حلقة سلكية معقمة من البلاتينيوم LOOP او عود خشبي stick) ويتم الزرع بطريقة STREAKING. 6- تحضن الاطباق المزروعة في الحاضنة لمدة (18-24) ساعة حيث تظهر ضمات الكوليرا ان وجدت على شكل مستعمرات صفراء كبيرة مخاطية محاطة بهالة شفافة مع ظهور مجموعة اخرى من الضمات. 7- (مرحلة العزل الانتخابي Selective isolation) او الاختبار التفريقي للمستعمرات النامية باجراء التفاعلات الحيوية الكيميائية Biochemical test للتأكد من وجود ضمة الكوليرا ويتم ذلك بطريقتين :- أ- الطرق التقليدية اليدوية. ب- نظام Analytical profile index (API System) باستخدام شرائح تجارية توضع في جهاز تحديد انواع البكتريا (API) الطرق اليقليدية المتبعة حالياً ويتم ذلك كما يلي : . اجراء فحص انزيم الاوكسيديزCytochrom Oxidase Enzyme ويتم بنقل جزء من المستعمرة الموجبة النامية على طبق ال (TCBS agar) إلى شريحة الفحص (ورق الترشيح ) بعد اضافة قطرة من محلول الاوكسيديز المتعادل. . يستدل على الفحص الايجابي بظهور لون بنفسجي خلال عشر ثواني حيث ان ضمات الكوليرا تعطي فحصا ايجابيا(oxidase + ) . يتم نقل جزء من نفس المستعمرة الموجبة بواسطة انشوطة التلقيح loop الى وسط Kligler Iron agar المصبوب في انابيب اختبار بوضع مائل حيث ينتج سطحSlant وقاع Bottomويتم الحقن بطريقة الطعن Stabbing . تحقن الانابيب المزروعة في الحاضنة بدرجة (35 درجة مئوية ) لمدة(18-25) ساعة حيث يتحول اللون من الاحمر إلى الاصفر نتيجة تخمر السكر وتحوله إلى حامض ويبقى السطح Slant احمر. 8- (مرحلة الفحص السيرولوجي Serological test ) وذلك باستخدام المصل المناعي Polyvalent antiserum 01 حيث تؤخذ شريحة زجاجية نظيفة ويضاف اليها قطرة واحدة (0,1 مل) من المصل المناعي ثم يضاف اليها جزء من المستعمرة الموجبة بعد ان يتم حقنها في (0,5 مل) من محلول كلوريد الصوديوم بتركيز (0,85%) فاذا حدث تخثر فان ذلك يؤكد على وجود ضمة الكوليرا.
النتائـج والمناقشـــة 1. المسح الاحصائي : لايزال الاسهال أحد الاسباب الرئيسية والمهمة في احداث الوفيات وخاصة - في الاطفال – في البلدان النامية كما لايزال مرض الكوليرا من اخطر امراض الاسهال والذي يعد من الامراض الوبائية والمتوطنة في مناطق عديدة من العالم وخاصة في دول قارة اسيا (جنوب وشرق القارة) ومنها العراق حيث يكثر مسبب المرض في المناطق ذات الرطوبة العالية ومنها الانهار والمسطحات المائية وكذلك في المناطق الكثيفة بالسكان. في ظل الاحداث الجسيمة التي مر بها العراق خلال العقود الاخيرة حيث تزامن حدوث مثل هذه الامراض الوبائية في تلك الفترة. السنة عدد الاصابات عدد الحاملين عدد الوفيات السنة عدد الاصابات عدد الحاملين عدد الوفيات 1980 158 - - 1994 1345 212 - 1981 370 - - 1995 1216 1 - 1982 234 - - 1996 831 - - 1983 219 - - 1997 150 - - 1984 1402 - - 1998 2376 1671 25 1985 353 - - 1999 2397 5976 34 1986 568 - - 2000 277 480 3 1987 94 - - 2001 354 230 6 1988 282 - - 2002 423 313 7 1989 567 - - 2003 195 2 30 1990 1027 613 - 2004 35 18 - 1991 1844 463 - 2005 - - - 1992 976 347 - 2006 9 - - 1993 877 467 - جدول (4):عدد الاصابات والحاملين والوفيات بمرض الكوليرا من عام 1980 ولغاية عام 2006 في العراق * لقد تم اجراء هذه الدراسة لمعرفة مدى انتشارالمرض في العراق وفق ما سجل من معلومات في احصائيات مركز السيطرة على الامراض الانتقالية عن مرض الكوليرا في العراق والدراسات السابقة بهذا الخصوص من عام 1980 ولغاية عام 2006 والمبين في الجدول(4).
* عند التحري عن عدد الاصابات والحاملين للمرض والوفيات بمرض الكوليرا في القطر اعتمادا على المعلومات المسجلة أعلاه تبين ان مرض الكوليرا مرض متوطن في العراق حيث تم عزل مسبب المرض ودراسته من قبل عدد من الباحثين على مدى الاعوام السابقة (الكرخي,2001 ; القريشي,2001 ; دياب, 2001 ; جابك, 2000 Amili ، 2001; Yousif ،1993; - (Al.
* على ضوء المعلومات السابقة والمسجلة عن عدد الاصابات – المبين في الشكل (4) وجد بان عدد الحالات متفاوت وبشكل عام هنالك تزايد في عدد الحالات من عام 1980 صعودا ولغاية عام1992 والتي كانت الظروف فيها غير مستقرة في القطر للحروب الدائرة بينها وبين إيران و الكويت وخاصة عام 1991 حيث دمرت البنية التحتية من شبكات الصرف الصحي وشبكات الماء الصالح للشرب من جراء الحرب (Yousife,1993) . وفي عام 1993-1992 انخفض عدد الحالات ثم عاد إلى التزايد مرة اخرى اذ لوحظ ان هناك زيادة مطردة في عدد الحالات المسجلة خلال الاعوام 1999-1998 حيث بدات بالارتفاع في عام1998 وبشكل ملحوظ وبلغت ذروتها في عام 1999 وفي خلال نفس الفترة-في صيف 1998 – ظهر وباء الكوليرا في طهران,ايران تم فيها عزل 110 عزلة تعود إلى نمط الطور El-tor V.cholerae O1 والى النمط المصلي Ogawa (Pourshafie etal,2000) مما يدل على انتشار الوباء في كل من العراق وايران في نفس العام .
اما خلال الفترة 2000- 2006 فنجد انخفاض ملحوظ في عدد الاصابات على الرغم من الدمار الشامل لمعظم مرافق الحياة والبنية التحتية للدولة من شبكات الصرف الصحي وشبكات الماء الصالح للشرب نتيجة الحرب الاخيرة والتخريب الذي لحق الحرب- والمعروف ان مرض الكوليرا يكثر ظهوره وانتشاره في الحروب (اثناء الحروب وبعدها) نتيجة لتدني او لانعدام الخدمات الصحية وشروطها وفق مقاييس منظمة الصحة العالمية من تعقيم مياه الشرب وتوفير الخدمات الطبية والاصحاح الجيد (التخلص من فضلات الانسان بشكل صحي)- وقد يعزى سبب هذا الانخفاض في عدد الحالات المسجلة إلى انعدام الامن والامان وصعوبة المواصلات الامر الذي ادى إلى صعوبة وصول او نقل العينات من المحافظات إلى مدينة بغداد بالاضافة إلى عدم توفر العدد التشخيصية اللازمة لتشخيص المرض فضلا عن الاهمال في تسجيل المعلومات وحسب ما ورد في احصائيات مركز السيطرة على الامراض الانتقالية نلاحظ أحد العلامات الخطرة للمرض الا وهي وجود اشخاص حاملين للمرض (اصابة مزمنة او اصابة بدون ظهور اعراض Asymptomatic) حيث يستمر الاشخاص الحاملين للمرض في طرح البكتريا في البراز على الرغم من عدم وجود اعراض سريرية اذ يطرح الشخص المصاب حوالي 10-8 خلية/غم من البراز (Oliver etal,1997) وقد سجل اعلى عدد للحاملين(carriers) وهو (5976) في عام 1999 ويعزى سبب وجود هؤلاء الاشخاص الحاملين للمرض اثر تعرضهم لاصابة مزمنة نتيجة للاستخدام العشوائي للمضادات الحيوية مما ادى إلى ظهور سلالات جديدة ومقاومة للمضادات الحيوية. كذلك ارتفع عدد الوفيات في السنوات الاخيرة من جراء الاصابة بالمرض وذلك بسبب عدم توفر العلاجات المناسبة للمرض ومقاومة البكتريا لمعظم المضادات الحيوية التي كانت شائعة في علاجه اذ ادى الاستخدام العشوائي لهذه المضادات ودونما تمييز وخاصة في الحالات البسيطةmild إلى سرعة استهلاك المخزون منها وسرعة نشوء مقاومة لدى ضمات الكوليرا ضدها لذا عند العلاج يجب اختيار المضاد الحيوي المناسب كما يجب النظر بعين الاعتبار إلى الانماط المحلية المقاومة للمضادات – اي اجراء فحص الحساسية للمضادات الحيوية للبكتريا المعزولة قبل استخدام العلاج- وعلى ضوء نتائج فحص الحساسية يصرف العلاج. 2. العزل والتشخيص: أُجريت هذه الدراسة للفترة من 2003/11/1 الى2004/3/1 وتم فيها الحصول على 11 عزلة بكتيرية فقط معزولة عزلاً اولياً من حالات الاسهال في مختبر الصحة العامة المركزي في محافظة بغداد,وبعد اجراء الفحوصات التشخيصية المجهرية والزرعية والكيموحيوية والمصلية بالاعتماد على ما ذكره كلاً من (Jawetz etal ،2001 ; Old ،1996 ; Holt etal ،1994 ; Harrigan etal ,1976 ; Cruickshank etal ،1975) تبين عائدية عزلتين إلى جنس Serretia و 9عزلات إلى جنس Vibrio . أ- الفحص المجهري : تم اجراء الفحص المجهري باستخدام صبغة الغرامGram stain واعتمدت العزلات التي ظهرت خلايا عصوية صغيرة حمراء اللون . الوسط الصفات المظهرية للمستعمرات
1. وسط المغذي الصلب Nutrient agar ظهور مستعمرات دائرية صغيرة ذات لون شفاف حليبي بعد 24 ساعة من الحضن.
2. وسط الدم الصلب Blood agar ظهور مستعمرات داكنة اللون مع ظهور منطقة خضراء اللون تحيط بالمستعمرات (تحلل جزئي للدم من نوع – الفا (α-hemolysis بعد 24 ساعة من الحضن.
3. وسط الماكونكي MacConkey agar بعد 24 ساعة من الحضن. ظهور مستعمرات باهتة اللون لكونها لاتخمرسكر اللاكتوز. بعد 48 ساعة من الحضن. ظهور مستعمرات وردية اللون نتيجة التخمر المتاخر لسكر اللاكتوز.
4.
وسط TCBS بعد 24 ساعة من الحضن. ظهور مستعمرات صفراء اللون نتيجة لتخمر سكر sucrose وتحول الوسط إلى الحامضية مما ادى إلى تغيير لون الوسط من الازرق الغامق إلى الاصفر. بعد اكثرمن 48 ساعة من الحضن. ظهور مستعمرات خضراء اللون نتيجة لاستهلاك سكر sucrose وتحول الوسط الى القاعدية نتيجة لتراكم الفضلات. ب- الصفات الزرعية : بعد تلقيح الاوساط الزرعية كما مبينة في الجدول رقم (5): أ- الفحوصات الكيموحيوية : بعد اجراء الفحوص الكيموحيوية كانت النتائج كما مبين في الجدول ( 6 ): جدول ( 6 ) : نتائج الفحوص الكيموحيوية لبكتريا V.cholerae.
الفحص الملاحظات النتيجة
1. Oxidase test تحول لون المستعمرة إلى اللون البنفسجي خلال عدة ثواني بعد نقلها على ورقة ترشيح مبللة بالكاشف . موجبة
2. Catalase test ظهور فقاعات غازية بعد اضافة الكاشف H2O2الى المستعمرة المنقولة على شريحة زجاجية خلال عدة ثواني . موجبة 3. Cholera-red test تكون اللون الوردي بعد اضافة 10-5 قطرات من حامض الكبريتيك المركزH2SO4 98% إلى الوسط المزروع . موجبة
4. Indol production test تكون حلقة ورديةغامقة خلال الدقيقة الاولى من اضافة الكاشف Kovac's إلى الوسط المزروع . موجبة
5. Methyl red test تحول لون الوسط من اللون البني المصفر الىاللون الاحمر- الوردي بعد اضافة الكاشف اليها . موجبة
6. Acetone production test تحول لون الوسط إلى اللون الاحمر بعد اضافة الكاشف اليها ﺒ 5 دقائق . ±
7. H2S production test عدم ظهور اللون الاسود في وسط Kligler iron . مما يدل علىعدم انتاج H2S . سالبة
8. Glucose,Lactose fermentation test تحول لون الوسط Kligler ironالاحمر في قعر الانبوبة إلى اللون الاصفر مع عدم وجود غازات وبقاء اللون الاحمر للسطح المائل للوسط Glucose موجبة lactose سالبة
9. Sucrose fermentation test ظهور مستعمرات صفراء اللون نتيجة لتخمر سكر sucrose وتحول الوسط إلى الحامضيةمما ادى إلى تغيير لون الوسط من الازرق الغامق إلى الاصفر بعد 24 ساعة من الحضن. موجبة
10. Hemolysin production test ظهور مناطق ذات لون مائل إلى الاخضرار تحيط بالمستعمرات الداكنة اللون ممايدل على تحلل جزئي للدم α-hemolysis موجبة 11. Urease production test تحول لون الوسط إلى لون مائل للاصفرار ممايدل على عدم افراز الانزيم سالبة 12. Phospholipase production test ظهور مناطق شفافة حول مناطق الزرع على وسط مح البيض. ± 13. Gelatinase production test ظهور مناطق شفافة حول مناطق الزرع على وسط الجلاتين بعد اضافة الكاشف Frazier اليها ±
ب- التشخيص بنظامApi 20E : تم اجراء فحصApi 20E للعزلات في مختبر الصحة العامة المركزي لتأكيد الفحوص الروتينية الأنفة الذكر. وكانت نتائج الفحص ان عزلتين تعودان إلى جنس Serratia والباقي يعود الىجنسVibrio والى النوعcholerae .
ت- الفحص المصلي : تم اجراء الفحوص المصلية واظهرت النتائج عائدية 8 عزلات إلى النمط المصلي O1 و عزلة واحدة تعود إلى النمط المصلي غير الملزن Non-agglutinin V.cholerae(NAG) كما ظهر أن 8 عزلات من النمط المصليO1 تعود إلى النمط الحيوي الطورEl-tor biotype.
* ومن خلال هذه النتائج نجد ان هذه الانماط المصلية والنمط الحيوي الطور منتشرة بدرجة كبيرة في معظم الدول التي يظهر فيها مرض الكوليرا وخاصة في المتوطنة منها.كما نجد ان هذه الانماط هي الاكثر انتشارا في العراق كما تم عزل هذه الانماط ودراستها على مدى الاعوام السابقة, فقد وجد ان السلالات المعزولة من حالات الاسهال نتيجة الاصابة بمرض الكوليرا في مدغشقر عام1999 وفي جزيرة Comoros عام 1998 وفي إيران عام 1998 وفي الهندوراس منذعام1991 – حيث انتشر وباء الكوليرا في أمريكا الجنوبية- تعود جميعها إلى النمط المصليO1 والى النمط الحيوي الطور El-tor.وفي تايلند اظهرت السلالات المعزولة من الاصابات باسهال الكوليرا ما بين العامين 1994-1993 انتشار النمط المصليO1 و النمط الحيوي الطور مقارنة بالانماط المصلية الاخرى كما كانت هي الاكثر انتشارا في حالات الاصابة التي حدثت في دول أمريكا الجنوبية عام 1991-حيث انتشر الوباء في القارة- وفي الهند وبنغلاديش وفي دول القارة الافريقية في Goma وزائير وغينيا واوغندا عام 1995-1994.
** ان النتائج التي تم الحصول عليها في الدراسة الحالية تتفق مع الدراسات في بلدان اخرى من العالم حول سيادة انتشار النمط المصليO1 في حالات الاصابة بالكوليرا الا انه وجد ان النمط المصلي غير الملزن Non-agglutinin V.cholerae(NAG) هو الاكثر انتشارا في جنوب وشرق الهند عندما حصل فيها الوباء عام 1992- 1993 وفي تايلند . *** ان نتائج الدراسة الحالية تشير إلى ان السلالات المعزولة من حالات الاسهال لها القدرة على احداث الاصابة ويعود ذلك إلى امتلاك البكتريا على عوامل ضراوة متعددة تشترك في احداث الاصابة وقد تم التحري عن بعض هذه العوامل في هذه الدراسة .
ب- المصادرالعربية
• أ • الجبوري,حنان سلمان (1999).دراسة عن السالمونيلا والشيكلا من حالات الاسهال عند الاطفال في محافظة بابل. رسالة ماجستير.كلية العلوم _ جامعة بابل. • الراوي, عبد الغني زغير (1996). الاسهال عند الاطفال عرض ام مرض. مجلة الصحة والحياة. العدد 11. جمعية مكافحة التدرن والامراض الصدرية في العراق. ص :23-20 . • الزعاك, علي عبد الرحمن (1994). البيولوجي الجزيئي لضراوة البكتريا. مطبعة القبس. بغداد _ العراق. • القريشي, غادة محمد (2001). دراسة التفاعل المصلي التصالبي المعكوس بين جرثومتي Compylobacter jejuni وضمات الكوليرا غير المتلازنة (NAG) بواسطة اختبار التلازن الدموي المنفعل. رسالة ماجستير.كلية العلوم _ جامعة بغداد. • الكرخي, كفاح احمد (2001). عزل وتشخيص السلالات النمطية وغير النمطية لبكتريا Vibrio cholerae من المرضى وحساسيتها للمضادات الحيوية. رسالة ماجستير. كلية العلوم _ جامعة بغداد. • ج • جابك, نغم عادل (2000). دراسة بعض الجوانب الوراثية لبكتريا Vibrio cholerae المعزولة من المرضى في محافظة بابل. رسالة ماجستير.كلية العلوم _ جامعة بابل. • د • دياب, عبير احمد (2001). دراسة مقاومة ضمات الكوليرا غير المتلازنة المعزولة محليا من المرضى المصابين بالاسهال للمضادات الحيوية ودور البلازميدات فيها. رسالة ماجستير. كلية العلوم _ جامعة بغداد. • م • منظمة الصحة العالمية (1997). دلائل ارشادية حول مكافحة الكوليرا (الهيضة) / ترجمة المكتب الاقليمي لمنظمة الصحة العالمية لشرق المتوسط . طبع في الاسكندرية, مصر. ج- المصادر الاجنبية • A • Ahlquist, D.A. &Camilleri, M. (2001) Diarrhea and Constipation. In: Harrison's principles of Internal Medicine (15th ed.)McGraw-Hill companies, Inc. • Al-Amili, W.A.(2001) Isolation ، Identification and genetic exchange between Vibrio cholerae & Pseudomonas aeruginosa .M.Sc thesis, College of Medicine, University of Baghdad. • Alcamo,E.I.(1997) Fundamentals of Microbiology (5th ed.) Canada pp.:241-43. • Ansdell, V.E. & Ericsson, C.D. (1999) Prevention and empiric treatment of traveler's diarrhea. Med. Clin. North. Amer., 83 (4):945-73. • Araya,M.;Baiocchi,N.;Espinoza,J.&Brunser,O.(1991)Persistent diarrhea in the community "characteristic & risk factors" Acta. Paediat.Scand. 80:181- 9. • Asnis,D.S.;Golub,R. & Bresciani,A.(1996) Vibrio cholerae O1 isolated in the gall bladder of a patient present with cholecystitis . Amer. J. Gasterol. 91(10):2241-2. • B • Biswas,S.& Ganguly,A.N.(1970) Role of Non-agglutinating Vibrios in the aetiogenesis of Asiatic cholera. J.Ind. Med. Ass. 55(9):307-11. • Boyce,T.G.;Swerdlow,D.E.& Griffin,P.M.(1995) E.coli O157 :H7 & the hemolytic-ureamic syndrome. N. Engl. J. Med. 333(6):364-68. • Braude,A.I.(1986) Infectious diseases& Medical Microbiology. (2nd ed.) W.B. Saunders company,Philadelphia. • Butterton,J.R.& Calderwood,S.B.(2001) Acute Infectious Diarrheal diseases & Bacterial Food Poisoning. In: Harrison's principles of Internal Medicine (15th ed.)McGraw-Hill companies, Inc. • C • Chan,E.C.S.;Pelezar,M.J.& Krieg,N.R.(1997) Microbiology. (5th ed.)Tata McGraw-Hill edition. New Delhi.pp.:273-4. • Cheasty,T.;Said,B.& Threlfall,E.T.(1999) V.cholerae non-O1 :implications for man. Lancet 354:89. • Collins,C.H.& Lyne,P.M. (1976) The gram- negative non-sporing rods :2. Vibrios. In: Microbiological Methods (4th ed.)Butter Worths pp.:343-49. • Cruickshank,R.;Duguid,J.P.;Marmion,B.P.& Swain,R.H.A.(1974) Medical Microbiology.(12th ed.) Vol.I Microbial infections. Longman group limited pp.:334-9. • Cruickshank,R.; Duguid,J.P.; Marmion,B.P.& Swain,R.H.A.(1975) Medical Microbiology.(12th ed.) Vol.II London,New york. • D • Daniels ،N.A.; MacKinnon ،L.; Bishop ،R.; etal ،(2000) Vibrio parahemolyticus Infections in United States,1973-1998. J. Infect. Dis.,181:1661-6. • Dubon ،J.M.; Palmer ،C.J.; Ager ،A.L.; Shor-posnor ،G.& Baum ،M.K. (1997) Emergence of multiple drug-resistant V. cholerae O1 in San Pedro Sula,Honduras. Lancet 349:924. • Duval ،P.; Ribes ،G.C.; Ranjalay ،J.; Quilici ،M.L. & Fournier ،J.M. (1999) Cholera in Madagascar. Lancet 353:2068. • E • Edward ،C.R.& Bouchier ،A.I.(1997) Davidson's Principles& Practice of Medicine :A text book for students& doctors.(16th ed.) Churchill, Living stone, British. • F • Faruque ،A.S.; Fuchs ،G.J.& Albert ،M.J.(1996) Changing epidemiology of cholera due to Vibrio & O139 Bengal in Dhaka ،Bangladish. Epidemiol. Infect. 116(3): 275-8. • FDA-CFSAN (U.S. Food & Drug Administration - Center for Food Safety & Applied Nutrition) (2003) Food borne pathogenic micro organisms& Natural toxins hand book. V. cholerae serogroup non-O1. bad Bug book. • Fine ،K.D.& Fordtran ،J.S.(1993) Gastrointestinal diseases Pathophysiology, Diagnosis, Management (5th ed.) W.B. Saunders company,Philadelphia. pp.:1043-72 . • Finkelstein ،R.A.(1996) Cholera, V. cholerae -O1& O139 and other pathogenic vibrios. In:[Baron ،E.J.; Peterstond ،L.R.& Finegold ،S.M.(eds.)] Baily& Scott's diagnostic Microbiology (8th ed.) Mosby st.Louis Batimore. pp.:429-30. • Fiore ،A.E.; Michalski ،J.M.; Russell ،R.G.; Sears ،C.L. & Kaper ,J.B.(1997)Cloning, characterization& chromosomal mapping of a phospholipase produced by Vibrio cholerae. Infect. Immun. 65:3112-7. • Fontaine ،O.& Newton ،C.(2001) A Revolution in the management of diarrhea. Bull. WHO 79(5):471-80. • G • Greenberg ،D.E.; Jiang ،Z-D.; Steffen ،R.; Verenker ،M.P.& DuPont ,H.I.(2002)Markers of inflammation in Bacterial diarrhea among travelers, with a focus on entero aggregation E.coli pathogenicity. J.Infect. Dis. 183:944-9. • H • Hanne,L.F.& Finkelstein,R.A.(1982) Characterization and distribution of the hemagglutinin produced by . V. cholerae. Infect. Immun. 36:209-214. • Harrigan,W.F& McCance,M.E. (1976) Laboratory Methods in Food and Dairy Microbiology. Academic Press Inc. London. • Henry,F.;Udoy,A.S.;Wanke,C.A.& Aziz,K.M.(1992) Epidemiology of Persistant diarrhea & Etiologic agents in Mirzapur,Bangladesh. Acta. Paediat. Suppl. 381:27-31. • Hoge,C.W.; Bodhidatta,L.; Echeverria,P.; Deesuwan,M.& Kitporka,P. (1996) Epidemiologic study of Vibrio cholerae O1& O139 in Thailand : At the Advancing edge of the Eighth Pandemic. Amer.J. Epidemiol. 143 (3) :263-8. • Holt,J.C.;Krieg,N.R.;Sneath,P.H.A.;Stahley,J.T.& Willia,S.T.(1994) Bergy's manual of determinative bacteriology.(9th ed.) Williams & Wilkins,Baltimore. USA. • Honda,T.;Broth,B.A.;etal.(1987) Comparative study of Vibrio cholerae Non-O1 protease and soluble hemagglutinin with those of Vibrio cholerae -O1. Infect. Immun. 55:451-454. • Honda,T.;Hata,A.; etal.(1989) Purification and characterization of a protease produced Vibrio cholerae Non-O1 and comparison with a protease of Vibrio cholerae -O1. Infect. Immun. 57(9):2799-2803. • J • Jawetz,E.;Melnick,J.L.& Adelberg,E.A.(2001) Vibrio, Compylobacter, Helicobacter and associated bacteria. In: Medical Microbiology (22nd ed.)Norwale,Connectient. Sanmatro. California. pp.:235-8. • K • Kasturi,P.K.; Panigrahi,D.; Ganguly,N.K.; Nayak,N.; Aygagari,A.& Khuller,M. (1991) Enterotoxin production and phospholipase production of clinical isolates of Vibrio cholerae. Indian.J.Med.Res. 93:166-170. • Keusch,G.T.;Deresiewicz,R.L.& Walder,M.K.(2001) Cholera & other Vibrioses. In: Harrison's principles of Internal Medicine (15th ed.)McGraw-Hill companies, Inc. • Kimsey,H.H.; Nair,G.B.; Ghosh,A.& Walder,M.K. (1998) Diverse CTXs & evalution of new pathogenic Vibrio cholerae. Lancet.352:457-8. • L • Lacey,S.W.(1995) Cholera :Calamitous past, ominous future. Clin. Infect. Dis.20:1409-19. • Levinson,W.& Jawetz,E.(2000) Medical Microbiology & Immunology Examination & Board Review. (6th ed.)McGraw-Hill companies, Inc. pp.:107-126. • Lin,C-J.;Chiu,C-T.;Lin,D-Y.;Sheen,I-S.& Lien,J-M.(1996) Non-O1 Bacteremia in patients with Cirrhosis 5-yr Experience from a single Medical Center. Amer.J. Gastrol. 91(2):336-40. • M • Mekalanos,J.J.(1998) TCP protein is a positive regulator of virulence gene expression in Vibrio cholerae. Proc. Natl. Acad. Sci. USA 95:730-4. • Mey,A.R.& Payne,S.M.(2003)Analysis of residues determining specificity of V. cholerae Ton B1 for its receptors. J.Bacteriol. 185:1195-1207. • Mey,A.R.;Wyckoff,E.E.;Oglesby,A.G.;Rab,E.;Taylor,R.K.& Rayne,S.M. (2002) Identification of the Vibrio cholerae enterobactin receptors Vct A & Irg A: Irg A is not required for virulence. . Infect. Immun. 70:3419-26. • MMWR(1995) Update : Vibrio cholerae -O1 Western Hemisphere, 1991-1994 & Vibrio cholerae -O139 Asia 1994. MMWR. 44(11):215-9. • Morris,J.G.;Takeda,T.;Tall,B.D.; ETAL.(1990) Expermental non-O group 1 Vibrio cholerae gasteroenteritis in humans. J. Clin. Invest. 85:697-705.
• N • Nassif,X.;Mazert, M.;Mounier,J.&Sansonetti,P.(1987) Evalution with on inc:Tn 10 mutant of the role of aerobactin production in virulence of Shigella flexneri. . Infect. Immun. 55:1963-69. • O • Old,D.C.(1996)Vibrio, Aeromonas, Plesiomonas, Compylobacter, Arcobacter, Helicobacter,Wolinella. In:[Collee,J.G.;Frasel,A.G.;Marimon,B.P& Simmons,A. (eds)] Practical Medical Microbiology. (14th ed.) Churchill, Living stone. • Oliver,J.D.&Kaper,J.B.(1997) Vibrio Species. In: [Doyle,M.P.; Beuchat,L.R. & Montville,T.J. (eds)] Food Microbiology :Fundomentals & Frontiers. ASM press Washington D.C. USA pp.:228-260. • P • Perry,J.J & Staley,J.T. (1997) Microbiology Dynamics & Diversity. USA pp.:773-78. • Pier,G.B. (2001)Molecular Mechanism of Microbial pathogenesis. In: Harrison's principles of Internal Medicine (15th ed.)McGraw-Hill companies, Inc. • Pourshafie, M.R.;Grimont,F.;Saifi,M.& Grimont,P.A.D. (2000) Molecular Epidemiological study of Vibrio cholerae isolates from infected patients in Teheran, Iran. J.Med. Microbiol. 49:1085-90. • R • Ramamurthy,T.;Garg,S.;Sharma,R.;Bdhattacharya,S.K.; etal. (1993) Emergence of noval strain of V. cholerae with epidemic potential in southern &eastern India. Lancet. 341:703-4. • Ryan,E.T.;Bridges,E.A.;Crean,T.I.;Gausia,K.; etal.(2001) Local production of anti-Vibrio cholerae Mucosal Antibody in Reproductive Tract Tissues after cholera. J. Infect. Dis. 184:643-7. • Ryan,K.J. (1984) Vibrio & Compylobacter. In:[Sherris,J.C.;Ryan,K.J.; Ray,C.G.; etal.(eds)] Medical Microbiology :An introduction to infectious diseases. Elsevier Science publishing co., Inc. pp.:258-63. • S • Sack,D.A.(1998) Cholera &related illnesses caused by Vibrio species & Aeromonas. In:[Gorbach,S.L.;Barteltt,J.G. & Blacklow, N.R.(eds)] Infectious Diseases (2nd ed) W.B. Saunders company, USA pp.:738-48. • Sack,R.B.&Siddique,A.K. (1998) Corpses & the spread of cholera. Lancet. 352:1570. • Sanchez, J.L.& Taylor, D.N. (1997) Cholera. Lancet.349:1825-30. • Sen,R.(1970) Acomparison of strains of So-called NAG Vibrio with those of strains of Vibrio cholerae. Indian J. Med. Res. 58 (11):1528-35. • Shademani,R.(2002) Drinking water and infectious disease-establishing the links. Bull. WHO 80(11):916. • Shahinian,M.I;Passaro,D.J.;Swerdlow,D.I.; etal. (2000) Hellicobacter pylori and epidemic Vibrio cholerae O1 infection in Peru. Lancet. 353:377-8. • Simpson,H.M.(1994) Sanitation-an unmet challenge. D. D. issue. no. 57:2-3. • Singh, D.V.; Tikoo, N.; & Sanyal, S.C. (1996) Production of the new cholera toxin by environmental isolates of Vibrio cholerae Non-O1. J. Med. Microbiol. 45:31-34. • Swerdlow, D.L.& Ries,A.A. (1993) Vibrio cholerae non-O1 the eighth pandemic. Lancet. 342:382-3. • T • Todar,K.(2002) V. cholerae &Asiatic cholera .bacteriology @UW-Madison. • Tuyet,D.T.;Thiem,V.D.;Seidlein,L.V.; etal.(2002)Clinical, Epidemiological, and Socioeconomic Analysis of an Outbreak of Vibrio parahemolyticus in Khanh Hoa Province, Vietnam. J. Infect. Dis. 186:1615-20 • V • Ventura,G.;Roberts,L.&Gilman,R.(1992) V.cholerae non-O1 in sewage lagoons & seasonality in Peru cholera epidemic. Lancet.339:937-8 • Virella, G.& Schmidt,M.G.(1997) Gram-Negative Rods II: Enterobacteriaceae & other Enteropathogenic Gram-Negative Rods. In:[Virella,G.(eds)]Microbiology & Infectious diseases. (3rd ed.)Williams & Wilkins the science review. pp.:141-155. • W • WHO (1992) Readings on diarrhea student manual. WHO Geneva, Switzerland. • WHO (1994) The management of bloody diarrhea in young children .WHO, Geneva. • WHO (1996) Guide lines for Antimicrobial Resistance Surveillance. WHO Regional. Office for the Eastern Mediterraneon. • WHO (1997) Guide lines for cholera control. WHO Regional. Office for the Eastern Mediterraneon. • WHO (2002)Washington state department of health. DOH home >>Notifiable conditions >> Cholera guide lines. • Wilson ،G.; Miles ،A.& Parker, M.T.(1983) Toply and Wilson's. principles of bacteriology, virology and immunity. (7th ed.) Vol.2. Edward Arnold. London. • Wolf ،M.K. (1997) Occurance, distribution, and associations of O and H serogroups, colonization factor antigens, and toxins of enterotoxigenic E.coli. Clin. Microbiol. Rev. 10: 569-74. • Y • Young,D.B.&Broadbent,D.A.(1982) Biochemical characterization of extracellular proteases from V.cholerae. Infect. Immun. 37:875-883. • Yousife,T.I.(1993) Epidemiological study of cholera outbreak in Baghdad 1991.M.Sc thesis, College of Medicine, University of Baghdad.